小米配大醬 wrote:
站在法律來看..只要...(恕刪)
第五條
被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害，而經醫師診斷必須且實際於醫院接受手術治療者
，本公司將按保險單所載之「保險金額」乘以附表所列該手術項目之比例，給付「手術醫療保險
金」。
但被保險人於每一保單年度申請受領之「手術醫療保險金」累計達保險金額時，本公司就該被保
險人於該次發生手術治療事件之後，所發生之手術治療不負給付「手術醫療保險金」之責任。惟
被保險人因該次手術治療申請「手術醫療保險金」致累計超過保險金額者，本公司就該次之手術
治療仍依本契約負給付「手術醫療保險金」之責任。
被保險人同一次手術中，於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術名稱及附表所載百分
率最高一項計算「手術醫療保險金」。
若施行之手術項目未明列於附表之手術項目表時，本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當
之手術，給付「手術醫療保險金」。
前項所稱「程度相當」係對照「全民健康保險醫療費用支付標準」第二章第七節所載之「手術」
項目。
這個是我在康健的手術險中看到,可能和樓主的相同,如果相同的話,在手術表中沒有這項理賠,而且前項所稱「程度相當」也不在「全民健康保險醫療費用支付標準」第二章第七節所載之「手術」.所以保險公司是可以主張不賠,不然康健不會另出一張專門保牙齒的保單.
ci322 wrote:
若施行之手術項目未明列於附表之手術項目表時，本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當
之手術，給付「手術醫療保險金」。
前項所稱「程度相當」係對照「全民健康保險醫療費用支付標準」第二章第七節所載之「手術」
項目。
這個是我在康健的手術險中看到,可能和樓主的相同,如果相同的話,在手術表中沒有這項理賠,而且前項所稱「程度相當」也不在「全民健康保險醫療費用支付標準」第二章第七節所載之「手術」.所以保險公司是可以主張不賠,不然康健不會另出一張專門保牙齒的保單.
感謝大大還特地幫我看了保單內容...也做了解釋..的確就是這張保單...
所以白話講...就是...要符合第二章第七節裡面明定的項目才有理賠...
但不解的是...既然都明訂定在第二章第七節裡...又何必有前文
"若施行之手術項目未明列於附表之手術項目表時，本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當
之手術，給付「手術醫療保險金」。"
直接寫明依第二章第七節項目符合才有理賠就好...
感覺這好像有在誤導,且當時業務人員也都說不在項目裡的會依程度相當的去理賠...
真是不乾脆...要嘛正面表列出來...哪寫才有賠...要嘛負面表列出來...哪些不賠...
所以這次算凹到嗎??...我想我之後也會把這張退掉...
畢竟..手術名稱百百種...第二章第七節哪有辦法把各項都列完...
若真的每次都要玩文字遊戲就累了...都要去想這是否話中有話
說真的...我一直在那...未明列於附表項目..與什麼第二章第七節..什麼程度相當..裡面打圈圈 ...
經過這次...我想...這間應該是會被我打槍了...
若施行之手術項目未明列於附表之手術項目表時，本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當
之手術，給付「手術醫療保險金」。
前項所稱「程度相當」係對照「全民健康保險醫療費用支付標準」第二章第七節所載之「手術」
項目。...(恕刪)
這段怎麼看也不可能解釋為可以不理賠.
就算找不到相近的手術,也應該是協商金額來理賠,不過5%真的太少了,而且也不是協商而是單方片面決定的.
所以溝通時千萬要小心,不要一時心煩就同意,不然可能被認定成雙方協商同意.
就算要協商,依條款也只有金額,那個同意書可不在條款約定之內.
我當初也是以條款去跟對方談.畢竟白紙黑字才算數.不過真的要有耐心,對方回覆的相關文件要收好(口說無憑).
我也覺得這沒啥好說的....但...卻不知道跟誰說...
先跟對方告知會研究向主管機關申訴因為雙方要求無交集,
對方一定也會跟你說這是你的權利,之後給時間等對方回應,同時可搜尋保險申訴資料做準備.
要有心理準備會拖上幾個月,才會有你滿意的答案或是真的要去申訴.
SAPPORO208 wrote:
大大說的好阿...保...(恕刪)
國人的投保率已經達160%以上，但台灣的保險申訴案件也不斷攀升。以保險局受理的申訴案件統計，近十年來，申訴案件從一年400多件暴增到1,800多件，足足多了四倍。
保險局官員表示，申訴案件暴增，主要是強制汽車責任險於87年開始實施，投保率大為增加，也因此從88年開始，申訴案件就逐年攀升，91年並達到全年1,859件的最高峰。近兩年申訴案件已穩定下來，但仍然維持在一年1,800多件的水準。
保險局所統計的，是保戶向保險事業發展中心申訴的案件，並不包括保戶向其他管道申訴的案件。因此，如果加上其他管道申訴案，數字可能暴增。
一般而言，當保戶對保險公司不滿意想要申訴時，第一個管道就是各保險公司的客服中心，不過，很多保戶都認為，保險公司客服中心難免會站在自家公司的立場來辯護，所回答者往往難讓保戶心服口服。
有鑑於此，保險事業發展中心三年前成立了「保險申訴調處委員會」，請來學者、律師、消費者代表、業者
代表、政府代表等，希望以中立、公正的立場，為保戶與保險公司排解糾紛，而且是免費的。不過，由於保
發中心人力有限，目前僅處理理賠爭議，非理賠的爭議，暫不處理。
第三個管道，就是直接找保險公司的主管機關─保險局。保險局官員說，很多民眾不信任保險公司、保發中
心，硬要保險局處理不可。很多保戶都認為，主管機關才能真正保護消費者。
除了上述三個保險的專業機構，也有很多保戶去找消保會、消基會等消費者保護團體，一般而言，這些機構
如果有專業上的問題，也會來詢問保險局的意見。另外，也有人找民代、媒體，如果統統不能解決，就直接
訴諸法律。
事實上，與保戶有直接關係的，就是保險公司。金管會為了敦促保險公司有效處理保戶申訴案件，提升其效率與品質，減少處理保戶申訴案件的案源，已經要求保險公司指定「副總經理」作為督導申訴業務的主管，以強化申訴部門的協調能力，並於網站中提供保戶查詢案件進度。
保險局強調，一旦保險公司對保戶的申訴案置之不理，或處理時間拖拖拉拉，這樣的處理效率將列入保險公司商品審查記點項目，如果紀錄不佳，以後保險公司送審新保單時，數量將遭到限縮，保險局審查的速度也會較久。
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以上資訊給你參考吧~~不要怕沒申訴管道....爭取你的權益吧!!
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