道路交通事故和解暨刑事撤回告訴書
一、 事故基本資料
事故時間： 民國 ___ 年 ___ 月 ___ 日
事故地點： __________________
警察局案號： __________________
二、 當事人資料
甲方（前車）： ____________
乙方（後車）： ____________
三、 和解前提與內容
雙方確認本件事故係因甲方為禮讓右側巷口等待駛出之救護車而煞停，乙方因未保持安全距離致碰撞甲方。
經雙方充分溝通，同意由乙方承擔自身損害與相關責任，甲方亦不追究車牌損壞費用，雙方達成無條件和解。
四、 和解條件與法律效力
民事請求權拋棄： 雙方達成和解，互不理賠，且針對本件事故之其餘請求權一律拋棄。甲方同意不追究車牌損壞費用，乙方亦不得再以任何名義（含其保險公司之代位求償權）向甲方要求任何金錢賠償。
刑事撤回告訴與不追究： 乙方同意本協議書具刑事撤回告訴狀之效力。乙方明確表示不追究甲方之刑事責任，並撤回及拋棄刑事告訴權。乙方承諾不再就本件事故對甲方提出任何刑事告訴，若已提出則無條件撤回。
權利拋棄與完全結案： 雙方均同意放棄彼此對於本件事故之民、刑事請求權及訴訟上權利。 本協議簽署後，本件事故即告終結，雙方均不得事後反悔要求任何補償、不得再行告訴，亦不得有任何異議。
五、 簽署欄位
甲方簽名： ____________（蓋章）
乙方簽名： ____________（蓋章）
中華民國 ___ 年 ___ 月 ___ 日
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甲方是我前車我聽見救護車鳴笛並在路口等著要出來，我煞停約2~3秒隱約聽見後方有急煞的聲音，但我不確定對方是打滑過來撞到我還是撞到後倒下，我只有車牌彎曲對方有擦傷、車體也有擦傷，雙方筆錄完有互相加line, 車禍當下對方說他有保險但我不知保了什麼，而我這邊只有強制險，隔天對方line我說想賠我車牌維修費希望私下合解，而我也不需要對方賠償我只想快點結束這個事件，上面這樣寫好嗎
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