台鐵安全改革

作者:台鐵員工


台鐵安全改革（一）：當教育訓練只是傳閱簽名，做再多有效嗎？


普悠瑪事故後，整個政府體系積極介入台鐵安全改革，推動台鐵總體檢工作；更在2021年發生太魯閣事故後，企圖透過台鐵公司化訴求深植「安全文化」。這裡面，硬體的設備更新、路線與站場安全工程等，可以透過經費持續投注來逐步改善；然而，若檢視台鐵「人」與「制度」上的安全轉型策略，卻幾乎可說是「愚蠢又勤勞」。

路線條件、站場環境、服務需求與列車種類的多樣複雜，讓台鐵一直以來，很難做到如同高鐵、捷運的單純管理與自動化，必須高度倚賴員工人力與複雜的規章制度，才能滿足旅運服務與行車安全。這也是外界批評台鐵人力相較其他業者「沒有比較少」的基本盲點。所以，在台鐵職場，最重要的標語就是「確認、確認、再三確認」。換句話說，人與制度，正是台鐵落實安全的關鍵所在。

人力兼著用，要怎麼訓練？
員工需要訓練。許多事故與虛驚事件，來自新人不熟悉引發操作失誤，或者職場老手太過有信心，一時大意誤判。在太魯閣事故後，台鐵高層要求追加更多教育訓練場次，讓基層人員重新回訓，從這「點」來看有一定程度的效果。但若從整個「面」的角度，你會發現教育訓練制度有太多問題。

台鐵運務單位的人力，實不足以做到專職、專任。例如小站內勤票房人員休息時，要由外勤兼任；大站遇到有人請假，也有人需要兼著做不同任務。任何時候遇到調車人力不足，內勤人員就要兼任外勤，即使穿著白襯衫也要上安全帽、反光背心下軌道調車。所以，在許多車站現場，「所有人」都要會車站的「所有工作」、互相照應。但實際上，很難透過偶爾為之的崗位實務來複習所學。

員工在教育訓練能獲得學習、卻無法熟悉，這就成了安全的風險因子。解決方案要不著眼於處理生疏，就該從更基本去思考人力規劃。但我們內部面對各種風險與事故，卻只願談執行工作的「安全必要人力」（甚至有時候根本不談），很少談涉及專職、專任的「安全穩定人力」。

教育訓練怎麼做？請「傳閱簽名」
進行任何大小型的教育訓練，都需要有足夠的替班人力來替補受訓人員崗位。台鐵班次密集、隨時都在運作，在上班時間無法留下空白來從事訓練；每當行政單位試著調動班表，讓各站人力能因派員受訓而互相調度支援，也是工程浩大、難以頻繁妥善為之。

實際上，台鐵人力目前僅滿足供實際工作的「最低需求」，並沒有為愈來愈多的教育訓練進行補充；這樣的代價是，教育訓練有太多實際上根本沒執行，僅僅用傳閱簽名交代了事；愈多的教育訓練，愈是擠壓基層行政與基層主管的工作能量，去做實際上毫無效益的事。

從基層車站員工的反饋來看，大家普遍覺得，教育訓練是「做做文書」、「傳閱文件看一看」、「簽簽名」、「擺個姿勢拍照做成果報告」，算是給上級有個交代。最引人樂道的奇觀，就是辦公室桌上一整排傳閱文件等待簽名，員工上下班時一次簽過去，內容包羅萬象：大量重要性不一的公文、工安快報、行車事故、業務宣導，以及各式各樣教育訓練簽到單，這些每天都有。曾經有員工說，他們某班的一位副站長，負責該站所有教育訓練業務，最近光是一週就要製作7、8份教育訓練文書（書寫訓練內容、拍照，然後請大家簽名），「真的做到快崩潰。」

台鐵極其重視大家「親筆簽名」（不能用職章）並「畫押日期時間」，甚至作為稽核時的重點項目，只要有缺漏就屢屢要求改善、補簽日期（幾乎每次都有）；但無論稽核人員或要求做這些的上級行政單位，從來都不曾正視「只做形式」的關鍵問題。

時間騰不出、品質靠運氣、形式不切實
第一線員工認為，許多教育訓練要求「車站自己做」，幾乎是不可能的事。車站每20分鐘就有一班車，所有外勤人力都要動起來進行調車、行車運轉工作，也隨時要顧及進出與上下車旅客需求，並沒有足夠空檔來執行訓練。

員工實際的學習來源，主要來自「工作經驗」豐富的同事，在工作實務上「邊做邊學」；但隨著人際、個性、口條、思考、理解、個人觀點等差異，若沒有「教學經驗」豐富的專業師資指導，實際上很難確保學習品質。

然而，也有非常認真的車站，正好有不用肩負行車運轉工作的副主管，透過自己的想法，設計出利用空檔時間的「分散式」教育訓練，以符合現場實際需求、扎實地訓練員工，但類型一樣有限，可能更多是內勤的票務工作，而在外勤訓練上不易實作，就改用簡報、規章學習來補足。只是，這些並不符合「上級要的教育訓練」所要求的特定形式與內容，既然實務上做不到，也一樣只能簽名應付，即使他們是「訓練最到位」的車站。

規章考試的真實面目
台鐵的規章制度份量十分龐大，亦有許多經由會議而臨時追加或改變的工作規範，不但學習上頗具難度，也常發生員工因不熟悉規範而造成事故，還有運、工、機、電不同單位的權責無法在規範上即時釐清，而衍生許多涉及安全、風險控管的工作實務難題。有車站主管就在抱怨：「每次事故就是開檢討會，然後追加規定，規範一直改，愈來愈複雜又變來變去。」

規章的教育訓練，一部分是透過「文字考試」（是非、選擇），另一部分是行政管理單位到基層稽（考）核時口頭抽問。有些文字考試會召集員工進行集中的紙筆測驗，而一般車站同仁通常定期會被要求作線上測驗，自己找時間在車站用電腦作答。

線上測驗的實情是，因為題目大同小異，有些單位會直接把考題與答案印出，讓員工考試時自己去對答；又或者乾脆指派總務為大家服務，登入個別帳號為大家完成。認真的車站，也會有主管帶著當班同仁一題一題探討，但這種用心不是常態，也需要各種環境條件允許（主管的業務量、性格、行車運轉密度、適合討論的空間）。

考規章不如實地做
任何規章測驗，都無法取代「實際操作」的學習效果。「規範」往往抽象、許多行文也缺乏洗鍊精準，讓人淪於硬記死背，只能透過不斷複習閱讀加深記憶，讀起來就跟準備考試一樣痛苦。所以重要的是，制度規範設計需要有「一貫的邏輯原理」，讓人能透過思考類推適用、能用各類經驗推理出該怎麼做；並藉由「實作」的訓練、演習、演練機會，達到學以致用與做中學的功能。

台鐵以前的設備沒有現在精良，雖然因此減少事故、事件的發生，但也造成學習機會變少；在過去，大家很容易遇到狀況，並藉由各種狀況來熟練應變處理。好比說，值班站長遇到「變更閉塞」時該怎麼做？現在可能一、兩年都還遇不上一次，實務上變得非常生疏；加上一些地區人員流動大、新人多，這種經驗很難在車站中傳承。

上述問題就需要靠演習、演練來改善，模擬各類事故狀況，並從中學習如何辨識危害、進行通報與應變處理，這也是台鐵教育訓練中相當重要的一環。然而，模擬需要切實，台鐵演練卻趨於「做形式」，多半只採取口頭應答、說明，而不是實地執行、在實務崗位上操作、真實調車與運行列車。

如果無法在崗位上實際流暢地操作演練，即使理解概念，你也無法真正學到處理臨場的複雜度與時間感，而這才是「應變」真正重要的地方──包含通報聯繫對象不配合（像是沒接電話或輕重判斷不同意見）怎麼辦、某些額外插進來的工作或意外事項干擾應變程序（員工不熟練手動扳轉轉轍器而緊急教育、外單位支援人力加入而場面混亂）、其他人沒有照所預期的步驟走（走錯方向、緊張而做錯、誤解訊息）等等。

更大的問題在於，演習、演練流於追求「符合規範（SOP）」，當面臨真實事故時，根本難以照表操課，但遵照SOP走才能「拿高分」，稍有偏離就被列缺失。這一方面是規範的「缺乏彈性」與「理想化」，但更關鍵的部分，則是涉及演練、演習中「上級督導考核」普遍存在的問題

行政管理的基本難題
員工教育訓練的成果考核，在台鐵人事制度中有致命弱點，就是很難汰除或嚴厲懲處不適任人員，藉以督促員工認真學習與認真工作，這點是基層主管的普遍擔憂。但這不是督促的唯一方式，在過去，也有用獎金機制來吸引同仁考高分，但後來因用休息時間考試違反勞基法而不再施行。

此外，台鐵薪資結構不鼓勵員工升遷擔任行政與管理職（加給少但工作量大增），難吸引具專業者擔任行政的教育訓練、稽核與監督職位。事實上，隨行政人力因業務持續增量而吃緊，使得相關崗位吃力不討好，欠缺能長久穩定、累積經驗的專職人才，更不用說在各類安全業務推動品質上能做好把關

做三次一定比做一次好？
曾有做教育訓練的局處人員這樣說：「同樣的內容，訓練一次跟訓練三次，哪個更有效？」好像教育訓練是這麼想當然耳要「愈多愈好」。在我負責的災防業務中，也遇過上級人員表示：「重複的東西不用取消，多檢查幾次不是更好嗎？」但，真是如此嗎？

台鐵的安全，是「訓練、訓練、再三訓練」可以改善的嗎？如果不理解整體的「面」，只從這個「點」來看，好像真是如此。但實際上，台鐵的教育訓練根本已經太多，多到讓人愈來愈應付了事；持續加量疊上去，不思不想的教育策略，真的就是愚蠢又勤勞。

實務上做不到的訓練、無效的訓練、人力不足硬要做的半吊子訓練、重量不重質的重複訓練、空有概念與背稿的訓練，這些都應該整合精簡或直接汰除，重新空出業務能量，用來精進訓練品質、累積經驗、調整教學與考核方式，這才是根本而有效益的做法。

實際上，基層的「應付了事」普遍存在，那就並非是人員主觀意願問題，而根本上是管理的結構性問題，絕對需要作程序檢討，並根本就該重新設計整套訓練體系。

有時候不禁懷疑，局處的高層級單位，難不成都不知道現場情況？那麼這裡的問題就更直擊「安全文化」：台鐵行政體系的上、下之間，根本就缺乏溝通機制與基層參與，決策命令也由上而下充滿武斷，而這同時也是台鐵所有安全風險「最致命」的地方。