Ml5711 wrote:
所謂防呆就是防人為...(恕刪)
其實我不覺得那叫防呆防得徹底,
防到失速了, 不是好的防呆,
好的防呆應要保持飛機安全為優先,
而不是傻傻地服從指令.
還是再說一遍, 這不是在怪誰,
設計都會有盲點, 沒有人能完全預料所有狀況.
也許要做到如此不容易, 也可能引進新的盲點.
新頭殼newtalk 2015.07.02 翁嫆琄/台北報導
飛安會2日公布復興航空GE235班機空難意外的事實報告，飛安會執行長王興中證實，2號發動機確實有接觸不良的問題，但駕駛員在起飛4秒鐘就發現自動起飛動力控制系統(ATPCS)傳輸訊號線接觸不良，照規定來說是禁止起飛，但駕駛員卻照常起飛。
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飛安會上午公布飛航事故事實資料報告，包括座艙語音通話紀錄器的詳細內容抄件，和飛機殘骸的事實調查結果，但事故原因報告，依正常程度，將待明年再公布。
根據事實報告，復航在2月4日上午10時51分39秒起飛，才過4秒，監控駕駛員（PM）就呼叫「沒有ATPCS armed」，操控駕駛員（PF）則回答「好，繼續起飛」，12秒後，PM才又呼叫「喔，有阿ATPCS armed，有」。
王興中指出，依照ATR600型飛機的操作規定，ATPCS只要有問題就禁止起飛，詢問復航的訓練教官，教官也都表明有告知駕駛員，只
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要ATPCS故障不能起飛，但復航沒有把這項規定寫進飛航操作手冊內。他也透露，PF操作駕駛員者，過去曾未通過緊急事故相關訓練的考試。
es4241 wrote:
此案機師有點無辜,...(恕刪)
機師失誤不只一處
絕大多數的空難都不是單一失誤造成,
通常是一連串的錯誤或是巧合相繼或是同時發生,才會釀禍.
上述失誤只是墜機原因其中一項,
如果機師有遵循規定,起飛時ATPCS異常就應該放棄起飛,
當然如果時速已經過T1起飛決定速度,那就又另當別論,
(但我想,四秒鐘應該還到不了T1)
又因之前該飛機的1號發動機發生過多次故障,
機師當下直覺性地關閉其實還在正常運作的一號發動機是可以被理解的.
(但這絕對不是卸責的理由;難道一直正常運作的一號發動機就保證永遠不會fail?)
但為何另外兩位機師亦未察覺到,真正故障的是2號發動機?
這跟訓練扎不扎實肯定脫不了關係,
如果每個應變步驟,每個SOP都有被確實執行.
那這場悲劇也許就不會發生了.
當然,找到事故原因後的相關責任釐清很重要,
但是最最重要的是,如何從中學習經驗,記取教訓,進而改善飛安,
避免下次一悲劇的發生,才不會讓他們白白犧牲了生命..
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