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剖腹產保險請教?

小弟老婆38歲12/19要剖腹生第2胎,生第一胎時36歲自然產真空吸引,但BABY出生時小兒科醫生發現頭骨被吸的有裂縫,出生2天就打顯影劑做斷層掃瞄,還好只是顱外出血沒大礙,這次嚇到了打算自願剖腹產,醫生也開了自願剖腹產手術同意書(台北婦幼),我知道一般自願剖腹保險不賠,保險條款其中有一項除外條款寫到:高齡產婦(第一胎超過35歲),我打電話去客服確認,一開始我很單純問只要第一胎超過35歲就是高齡產婦嗎?那第2胎以後當然是高齡,客服回答沒錯!我在仔細說的的情形後他說要向主管double check,只後卻回答他們只理賠第一胎,我當然極力跟他就字面意思說明:條款高齡產婦後面的()是為了要解釋及定義何謂高齡產婦,而()寫第一胎超過35歲就表示只要你生第一胎時超過35歲你就符合高齡產婦的資格,第一胎既已是高齡產婦了當然第2胎也是(因為時間不會倒流),條款中必沒有說明第一胎是不是要自然產或是剖腹,我認為如果他()寫第一胎"且"超過35歲那我可以同意高齡產婦的第一必須要符合第一胎而且必須要超過35歲,如果他沒加個且單就合約字義的解釋他們高齡產婦就是你生第一胎時超過35歲你就是高齡產婦,而且因為時間不會倒流所以你生第一胎時既然已經是高齡產婦那你這輩子以後只要再生產你必定是高齡產婦,既然是高齡產婦當然符合條款中高齡產婦之除外責任。以上是我的解讀,客服說他們還要討論後再給我回復,想先請教各位有保險或是法律達人可以給我建議嗎?如過對方執意不賠那我可以找那一個單位?消基會嗎?辦託各位了!保險是實支實付這牽涉到是否可以住單人病房及使用貴貴的玻尿酸防沾黏的使用!
2011-12-09 10:22 發佈
文章關鍵字 剖腹產保險
生女兒時, 因為胎頭過大, 為了安全起見醫生建議剖腹產
結果保險公司也是不賠, 理由是只要可以選擇不剖腹的情
形下(就是不剖腹也不會有生命危險),即使是醫生建議的也
不在理賠範圍,所以投保時不要光聽業務說的,條款真的要看
清楚.

Irene1058 wrote:
生女兒時, 因為胎頭...(恕刪)


一般商業保險都是規定胎頭圍超過37cm,剖腹就理賠
1.最後超音波顯示頭圍多少?
2.是否嘗試申請過理賠?

chia614 wrote:
保險是實支實付這牽涉到是否可以住單人病房及使用貴貴的玻尿酸防沾黏的使用!
...(恕刪)


那條高齡產婦的規定的確有點曖昧不明
保險是金管會管的, 也可問問當地政府的消保官
消基會就不用去問了,最多讓你上個新聞

至於玻尿酸防沾黏片
我們原本也有簽署自費同意書
但主治醫師手術過程中,認為我們的狀況沒必要使用,幫我們省下來,超有佛心
事後跟我們說,大部分case都不需要使用防沾黏
你可以google一下,據說與開刀手法(位置)有關,沾黏機率其實很低

我們剖腹原因是巨嬰,超音波顯示超過4000g
我的爭議是他的條文如照字面解釋我認為我們是站得住腳的,如果他的條文寫:高齡產婦(第一胎"且"超過35歲),或是寫:第一胎高齡產婦(超過35歲),如果是這樣很清楚我們沒話說,高齡產婦(第一胎超過35歲),我認為()裡面寫的就是去解釋何謂高齡產婦,那()裡面很清楚寫(第一胎超過35歲)也就是你生第一胎時有超過35歲既是高齡產婦了,另外條款第1條有說條文之解釋,如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為準。我請問懂法律的人的見解。
玻尿酸防沾黏好像可用醫療器材申請實支實付(太太有請到錢)
我剛看了一下我覺得應該不賠...

其中樓主說醫生開"自願剖腹產手術同意書"表示這是非醫療行為的剖腹產。

而其中條"除外責任"第五項第4點有寫到"非醫療行為之剖腹產",意思就是如果
是自願剖腹而非醫生覺得是醫療上的需要才剖腹所以應該會除外,況且你們已經
簽下"自願剖腹"手術同意書。

我是覺得你能爭取看看,但就條款看來我是覺得不賠。
還是祝你家人平安健康!
以下幾點建議
1.0800客服人員,有理賠資格的並不多,問到的都是最保守的答案
2.前一胎自然產已造胎兒受傷,第二胎醫生還敢自然產?那一家醫院?
3.既然第一胎有受傷是事實,那第二胎剖腹產健保有給付嗎??這點很重要
4.如果健保不給付?應該要好好請教醫師了
5.不管保險公司的說法 ,先以最安全的方式處理
6.是不是醫療必要不是隨便說的算,還是要看醫師的專業判斷
7.就條款面,只要是醫療必要,又是高齡產婦就可以(35歲第一胎只是定義高齡產婦的範圍)
建議你要找你的服務員還不是 080, 這就是就服務員的用處了 XD

另外, 若你要申請保險, 就請醫生開立證明
說明因為高齡身體不尚等因素而建議開刀的證明給保險公司看.
至於 自願剖腹產手術同意書 , 印像中是還好,
保險公司還是以醫生証明為主要依據
像你提到的因前一胎而害怕這種原因是不能寫的
通常跟醫生說明後, 他都會開且寫得很漂亮
當然前提是要告訴醫生在合法的前提下要怎麼寫.

您好~
其實您發生的這個例子,
從保險的基本原理來解釋,
因保險是對未來不確定的危險來做保障,
如「第一胎35歲」這個條件已經發生了,
您在這個條件發生之後所做的投保,
不管什麼保險都是不負危險責任的。

因為如果仍負保險責任,
則會變成只要被保險人是女性、超過35歲,
想要生第二胎以上,
就可以來保險,
然後保險公司就一定要賠,
如此就有違保險基本原理原則。

一點淺見供您參考~
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