昨(8/25)晚NGC一連播出六集"空中浩劫"
小弟從六點作再電視前一路看到晚上12點
覺得有下列幾點心得,想分享大家可以討論看看:
1.所有空難"都是人為造成的",無論是製造,維修,操作或保養都有可能
2.所有空難不會因為一個管架或一個墊片未裝而造成,這些只是種子(因),當這些種子種入土壤灌溉(飛上天空環境或機械運轉)後,而長出果樹結成果(意外)
3.空難不會因為一個失誤造成,但會因為一連串的失誤引起連鎖效應後引發致命危機
4.今天這六集除了韓航是因為航管單位不負責任以及飛行員疏失,跟飛機保養維修無關外,其餘均是因飛機維修不確實所造成的
5.駕駛的錯誤駕駛自己負擔壓力甚至付出性命,但飛機維修不當卻也是由駕駛承擔事故時的壓力甚至付出性命
6.飛機製造商絕不會說她們製造或設計失誤,總在事故後悄悄修正她們失誤的地方(波音的金屬黏著劑汙染以及空巴對燃料油箱平衡操作程序)
7.最後發生事故調查不完全是為了釐清任歸屬,重點是要找出出錯的環節,去修正防止類似的事件再度發生
PS:
不過小弟看完後突然間對那些飛機維修不確實,零件使用當甚至亂裝的維修技師相當火大...
想當初小弟當兵維修戰車引擎,更換汽缸套和調整,從頭到尾保修手冊不離身,每顆螺絲磅數都按手冊上標示用扭力板手一顆顆量測,線束也都按規定固定和整修;為什麼他們可以允許自己使用不合的零件,螺母亂抓也沒確認型號是否正確呢;說這些維修人員良侑不齊,小弟不相信,飛機維修技師都是經過考照認可的專業人員,都有一定的水準;也許只能說他們踐踏自己的專業和名聲誠信
回頭想想這次華航CI-120的空難,機組人員和乘客去承擔了事故當時的高度壓力,他們也按照程序疏散所以沒有人傷亡是不幸中的大幸
但還是要回過頭來去追究是誰沒有把那該鎖上的墊片給鎖上去,是波音?是華航?
若是波音的話就該按程序規定去索賠控告
但如果是華航維修失誤,小弟覺得地檢署檢察官應該去好好調查這些專業維修人員是否有業務過失責任
如果華航維修技師沒按規定維修,有業務過失責任,就應當起訴,判處重刑
並不是要出包的維修人員付出多大代價...
而是必須找出怠工的問題所在...
通常會是維修人員不確實..而雙重確認流程沒有執行...
人一定有疏忽的時候...才會有Double Check這樣的程序出來..
但是如果連最後的Double Check都沒有確實執行...
那這就是大問題了...
jeff641125 wrote:
在軍中跟現實社會不一樣~~~也許戰車可以讓你慢慢修~~
但是不是每家航空公司都有很多飛機可以替換的~~
所以維修技師必須在有限的時間內完成大量的維修工作~~
所以為了省時間~只好直接目測~~
因為你在軍中沒在一定時間內修好戰車頂多被關禁閉吧~而那位技師可能就因此被開除~~
所以其實不應該怪那些技師~~應該怪的是那些只想用最低成本賺錢的航空公司~~
小弟想法是:
1.低成本≠彽安全性;"安全第一"不是嗎? 要降低成本手法很多,從採購到人力資源等等手法都可以用,小弟不覺得也沒辦法接受因為低成本所以沒有安全性,畢竟"安全第一"
2.每道工令都有預定操作的時間,那些都是有經過計算和測試過的;為了節省時間只好目測?!專業人員應該不會有這樣的心態吧...其實我覺得管制室是相當重要的一環,任何維修工作都應當仔細評估計算工時與順序後才交付領班等去執行..
3.當進場管制白板上排的滿滿預定進場待修保養的機件,和每個月出製作上個月績效報表數字時候,自然不會有那種放著慢慢修的心態(除非缺料等);畢竟數字是現實的...
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