從 實證醫學 看波蘭醫學生事件

最近波蘭醫生的事件搞得台灣醫界烏烟瘴氣
到底大家該如何看待這個事件?
又如何分析前後的始末跟誰是誰非


我在這裡提供一個醫學界解決爭端, 問題的方法 - 實證醫學 EBM
這可以讓不論是醫界人士還是市井小民都可以清楚簡單的得到一個明確的答案

我是個在美國領有執照的菜鳥牙醫. 雖然經驗淺薄, 但是實證醫學還是在學校有學過
也是我行醫的準則


何謂實證醫學

引用台大家醫科主治醫師 郭斐然 的文章 - 實證醫學簡介及臨床應用

「實證醫學引用臨床流行病學(clinical epidemiology)的方法,檢視醫學文獻的正確性及可信度,以解答臨床問題。實 證醫學先從提出臨床問題開始,接著要廣泛蒐集文獻,批判文獻的可信度,並檢 視文獻的結論是否能應用於我們的病人。當各種文獻的結論不同時,實證醫學提 供一套區分證據等級的方法,以選取較高證據等級的文獻

實證醫學不但是一種方法學,也是一種態度。英國牛津大學 David Sackett 對實證醫學下了一個定義: The conscientious(良知的), explicit(明確的), judicious(明智的) use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. “良知的” 代表醫學倫理的精神,要爭取病人最大的權益,進 行醫學研究或發表文獻不可以違背醫學倫理的原則。”明確的” 代表科學的精
神,分析正確無誤的證據,”明智的” 代表批判的精神,不隨便接受未經求證的 說法。」


那麼要怎麼使用 EBM 呢? 我們先來看看一個常見的例子

一個醫生認為常常上 01 會導致心臟病. 他從同事口中聽到過一個天天上 01 的外國牙醫心臟病發的案例
今天他有一位病人來問他類似的問題. 那們這位醫師該怎麼回答病人呢?


按照EBM的做法,首先這位醫生先做了一個 虛無假設 (null hypothesis)

在相同的環境下, 上01網站, 身體健康, 無心血管疾病的民眾得到心臟病發的機率跟不上01網站, 身體健康, 無心血管疾病的民眾相同

P - population (病患群體): 台灣上01網站, 身體健康, 無心血管疾病的民眾
I - Intervention (處置): 減少上 01網站 的機會
C - compare to (比較群體): 台灣不上01網站, 身體健康, 無心血管疾病的民眾
O - Outcome (臨床結果): 心臟病發的機率


有了這個虛無假設, 醫生可以先看看是否有個案, 顯示 天天上 01網站的病人有心臟病發的案例
按照先前的說法, 有同事提出個案, 他也許可以調出病例或來看看. 但是這時候的證據是非常薄弱的. 因為只有偶發的案例
不能就此說常常上 01 會導致心臟病

再來, 他可以搜尋文獻, 看是否有流行病學研究 例如
Prospective cohort study：世代研究
retrospective cohort study : 回顧性隊列研究

如果有這樣的證據則顯示 上01網站跟心臟病有關連
但是還是不能證明 常常上 01 會導致心臟病

接下來 這個醫生需要 搜尋文獻 看看是否有臨床試驗證實 減少上 01 的次數可以降低心臟病發的機率
當然一次的臨床試驗證據仍然不是很足夠, 最好是有多次不同的實驗團隊得到相同的結論,
然後有文獻回顧才能做出 減少上 01 的次數可以降低心臟病發的機率這樣的醫囑.


同樣的過程我們可以試著套到 波蘭醫學生事件 上

虛無假設 (null hypothesis)

在相同的環境下 (同醫院, 同科係),拿波蘭學歷的住院醫師的醫療糾紛率跟拿台灣學歷的住院醫師的醫療糾紛率相同

P - population (病患群體): 拿波蘭學歷的住院醫師
I - Intervention (處置): 學歷證明
C - compare to (比較群體): 拿台灣學歷的住院醫師, 在相同醫院, 科系
O - Outcome (臨床結果): 改善台灣醫療品質 (這裡以醫療糾紛作為標竿)

問題一: 是否有個案顯示拿波蘭學歷的住院醫師造成醫療糾紛? 紀錄為何?
問題二: 過去幾年, 拿波蘭學歷的住院醫師醫療糾紛率跟一般醫生的醫療糾紛率比率為何? (retrospective cohort study : 回顧性隊列研究
)
問題三: 是否有臨床研究證實(比賽?考試?) 在同樣的環境跟時間下, 病人(出題者) 跟醫生 (考生) 都不知道對方的身分下, 診斷 (考試結果) 為何? 是否顯示波蘭學歷的醫師 誤診率 (不通過考試率) 相等?
問題四: 是否有文獻回顧建議 學歷證明 可以減低波蘭學歷的醫師誤診率進而改善台灣醫療品質

我想.這樣的腦力激盪, 也許可以對台灣的社會大眾提供一個比較可信的分析方式
這比人云亦云, 道聽途說來的更好不是嗎?
至於醫生跟醫學生們. 這更是現代醫學的思考模式…更是不能忘的