令人失望的南山人壽?? 更新4/19號(付上收據+診斷證明) 最後終結2013/11/14

左岸@&右岸 wrote:
小第一直在收集我的收據,打算向金融評議中心申請評議
就在今天4/19日小弟從工作空閒之餘,把所有收據齊之時
南山客服(台北的)來電
解釋無法理賠之原因...
因為健保有給付,所以無法理賠
小弟跟客服再次強調...健保跟妳們公司的保險有啥關係阿
客服回答:健保局跟醫院有點數計算方式(所以不能以收據上的金額理賠)
小弟:再三強調~全民健保與妳們公司的保險有啥關係阿
(當初這份保單..就是小弟的父親20幾年前為了小弟往後的醫療所購買的保險)(當時並沒有全民健保)
妳們公司怎麼能用這種定義來唬弄消費者阿..(把消費者都當成笨蛋喔)
然後說了約半小時的廢話....就是依然不理賠
我就像客服說~~既然沒有結果,那我就投訴於第三公正單位(金融評議中心+消基會)來進行評議
講到我都快要抓狂...
我就跟客服說~~
被妳們公司所蒙騙的消費者不知道有多少哩
當初簽合約時都沒說啥....要保書內..也都沒有寫
妳們就以健保局為由....而進行拒絕給付(天大的笑話)
小弟一直有繳交健保費用....妳們公司沒有幫我出到一毛錢
保費也沒有減免..
現在以健保有給付為由拒絕給付
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小弟今日付上所有的單據
讓版上各位高手..來斷定一下
到底是南山壽險公司坑殺消費者,還是我對於保險公司條文認知有錯誤哩
懇請各位高手定奪....感溫哈











原文~~~~~~~~4/11日
小弟數月前進行椎間盤突出切除手術,
想說繳了20年的南山人壽保險從沒申請過理賠,把所有單據收期整理好
請業務人員來收取,這對我而言真是不無小補
過了大約一周收到保險公司的簡訊說理賠已經下來且以匯到帳戶請查收
晚上回家查了一下帳發現只有理賠日額9000元
我立即去電業務員問詳細情形~~結果業務員也回答不出來一個所以然來(他說他也很意外匯是這結果)
隔天我就去電0800客服
客服回答..就是擇高理賠所以住了九天醫院就是陪9000元
一開始我都沒去看保單內容(20年從來沒看過)
此時另外一家的保險的理賠也下來了(理賠了近10萬元)
我心想~~怎麼差那麼多
當然這是保額項目的不同...想說單位都是一樣10的單位
只是新光買的是2倍
就把保單正本給拿出來看...
照理講我看到的內容是應該都要理賠的阿
我完全吻合理賠內容~~怎麼只會理賠9000
再次通知業務人員~請理賠單位致電給我說明..



過了N小時理賠人員來電了..
確認我的身分後~~開始說明(因為健保有給付,所以就是以日額理賠
難道我想只賠6000多元的實支實付嗎??
我就問他~~健保給付跟我買保險有啥關係??
然後就跟他談不下去了
後來我請教各位從事保險業務工作的朋友~~也看了我的保單
裡面完全沒有寫道..全民健保(實支實付)內容
更沒有日額或是實支實付~二擇一的字眼
況且這張保單是在全民健保尚未實施前所購買的.....所以不能以這樣方式計算
我連續問了4~5家保險公司都是這樣的答案...
所以我就又去電客服(說明原因)
第一:保單上並未註明這些事項..怎麼可以這樣理賠哩
我請客服說出...第幾項第幾行...有的話我就認了
結果~啞巴吃黃蓮...他說的內容我保單上都沒有
第二:我強調一點我在還沒有全民健保時就已經購買此保單
妳們怎能用有全民健保的方式來計算(這跟保單上寫的南遠北轍)
難道要先自費處理~~取得收據後~~再向健保局請領嗎???
客服說不過我~~就說會請理賠部派專員來向我說明
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過了N天接到理賠部的電話..依然有爭執(理賠問題)
所以派了專員~~來看我的正本保單
我也解釋給專員聽我的訴求
個人立場他也認同~~所以他回公司溝通看看
過了一周...
沒消沒息~~我去電業務員請他幫我問看看結果
今天得到消息...結果是~~就是只賠9000
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今天我把保單PO上來,請各位幫我看一下是否應當是這樣子賠
如不是這樣子的話~~我會去投訴保發中心的~~讓大家知道這間黑心保險公司是那一間
我相信...我問了N間保險從業人員...應該不會有錯的...
但是確保慎重~~我把保單內容PO出
請各位幫我檢視一下....謝謝各位









...(恕刪)

luketeng wrote:





我的意思是,跟對方交涉時能夠有確切的證明你有向保險公司申請了1.2.3項目,以免對方最後說你只申請了第4項,而你又提不出證明.會對你很不利.

你可以向對方要求正式詳細的文件,載明1.2.3項目不理賠的依據.
你有正式文件提理賠還付上一堆證明文件,同樣的對方也應該出具正式文件,載明相關理賠及不理賠項目的說明.

避免對方就一直在不相關或含糊的說詞上打轉,直接在健保給付部分保險公司是否可以不理賠來向第三單位申訴.

跟保險公司打交道真的要有耐心,還有會讓你生氣的意見就視而不見,只要看那些你覺得有用處的意見就好.
真的不用跟看不見的人生氣,不然會氣不完.(這是我之前的心得)





...(恕刪)

chesslue wrote:
有的保單是看你動了哪種手術
就依據手術的內容理賠你幾%的保單金額
但是南山如果寫明是實支實付，並要你檢附收據正本，那就是要看你實際付出多少錢
你如果沒有實際付錢，他當然沒辦法用健保請領的金額來賠你，他只賠你實際支付的金額

所以你拿新光的來跟南山的比
搞不好2個保單的理賠內容根本不同
拿來比較那不就是張飛打岳飛了~

而且我看了保單內容，南山的每條都寫了"被保險人實際開銷金額"
你繳的保費也是1年2880元而已，骨刺的手術也不是很大的手術
要他賠5萬多類似就20倍的保障，實際上比例是有點高的。
(20倍就等於是所有保險人如果20年內出險，保險公司就賠了，出險的病看看機率高不高，通常愈嚴重的病才會有較高的倍數)
所以應該是本來保單就只理賠實際支出金額沒錯。
我並不覺得南山有特別刁難的地方~
(日額或是實支實付~二擇一的字眼就是保單第四點的理賠規定)


至於新光這樣就賠到10萬，我覺得應該要看看新光的保單的繳費金額跟投保內容才對
其實用你繳費的金額跟手術的地方來判斷，通常就能看出合不合理~...(恕刪)

acehwang wrote:
84年以前沒有健保，...(恕刪)

左岸@&右岸 wrote:
金融評議中心...(恕刪)

溫暖小熊 wrote:
唉~~你的例子拿給任...(恕刪)

acehwang wrote:
84年以前沒有健保，...(恕刪)

Mask1491 wrote:
南山不意外。...(恕刪)

左岸@&右岸 wrote:
所以交給主管機關去..評議就好了
至於其他的事...不是我能所控制的...(恕刪)