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[保險糾紛~急!]與國泰人壽的保險糾紛與理賠問題.....

小弟今天才跟國泰保險的一個經理談完,談話的一些內容跟事情的始末如下,希望01的各位大大能給我一點意見,謝謝。

之前與國泰保了壽險+意外險+癌症險及醫療險共四萬左右的保費
主險是壽險+癌症險,另一個是意外險還有醫療險。

去年六月時因為鼻竇炎的關係而至中山醫院開刀並申請保險理賠,事後國泰醫院去查我的病例發現我在保險後兩年之內的病例有鼻竇炎、鼻中膈彎曲、慢性鼻炎等問題而拒絕理賠,當時非常氣憤,心想我怎麼會知道醫生給我寫了這種病例,一直都以為只是感冒,也是事後你們去查我的病例我才知道的,結果現在你們竟然不理賠。而國泰則說因為是在兩年內查到是帶病投保的,所以不理賠。後來覺得多一事不如少一事,國泰給的理由也只能勉強接受,而沒有再去跟他們爭取理賠,但這件事一直放在心上。

終於有一天忍不住決定要跟他們解約,就是意外險還有醫療險,業務員說我如果要解約的話,直接把原本的合約本拿給他便行了,經過了數個月,業務員都一直沒有將新的合約本給我(原本是兩個險合成一本的),直到最近因為父親過世,而要跟他門申請過世理賠時,在家裡遇到業務員,問他新的合約什麼時候可以拿到,已經過了好幾個月了,而他則辯稱還在替我向公司爭取理賠,我相信這個理由無法接受,幾個月了,還沒爭取好?這期間一通電話也沒有給我,這叫做在幫我辦理賠?而我便當面跟他說我連主約也要解除了,並且要打你們公司的申訴電話,隔天便有個顏經理打電話來關切了,說他瞭解我的情況後,他也極力地替我向公司在爭取理賠,會幫我爭取到公司的理賠,並希望我不要將主約解除,以免損害我的權益,現在跟其他公司保的話會花更多保費之類的廢話一推,而我卻沒有辦法憑他一面之詞而相信他們是真心地為我在著想,因此便約在家裡談,順便處理我爸的保險理賠問題。

重點是
1) 他們之前公司不理賠給我了,結果今天到我要連主約都解除並且申訴時,他們主管才主動來跟我聯繫,他們不是自打嘴巴嗎?
2) 之前的業務員(第一個女的)並沒有告知我可以先去坐健康檢查再來簽約,而她當時只是粗略地問幾個比較重要的疾病有沒有而已,鼻竇炎並不在他所問的內容裡,雖然合約裡有寫,這個我相信是他們的疏失。
3) 為何第二個業務員跟他解約,新約卻拖了那麼久都沒給我也沒有任何消息?保險解約可能可以退費的訊息也完全沒有告知。
4) 今天如果我沒有說要解主約跟申訴的話,他們經理會出來跟我談嗎?
5) 今天如果我接受了他們的三萬塊理賠,我是不是就算輸了?而他們卻沒有得到應有的懲罰,並且如果我跟消基會申訴,他們就有理由可以辯解??
6) 顏經理推諉責任說今天如果業務員沒有跟他說,他也不知道我有這個理賠上的問題????我想問他這個主管是怎麼當的....,就算他現在極力幫我爭取到三萬塊的理賠又如何。

說真的,第一次買保險,而且還是跟我爸認識的那個保險員保的,我爸也是跟他保,結果兩個業務員如此地疏忽大意跟漠不關心,讓我對這家保險公司非常失望,而顏經理也一再地強調這只是業務員個人的問題??今天我是跟國泰簽約,他們便是代表國泰,怎麼能出問題時便把責任推給業務員,這是一個大企業應有的擔當嗎?
而我也原本是打算不接受他們的理賠,跟他們解約,,然後打電話申訴,接著打電話到消基會還有蘋果日報,這種欺負小老百姓的公司,應該得到應有的懲罰。我已經對這家企業完全沒有信心跟失望了,而我這輩子也絕不會再跟他們買保險,並且會大聲地告訴我生活周遭的人他們的偉大事蹟。

雖然第二個業務員一直跟我道歉說他無消無息有錯,但很多事情不是事後再來道歉便有用的。顏經理還跟我說什麼得饒人處且饒人....我回她,請你將心比心.......。還有什麼不要因為一顆老鼠屎壞了一鍋粥而對國泰完全失去信任?這句話讓我非常無言,難道我要去試了十個業務員後再來跟他說她講的是真的嗎?

早上剛談完,目前還在考慮中,但偏向解約跟不接受他們理賠而去申訴.....。
2007-05-25 15:25 發佈
在保險後兩年之內的病例有鼻竇炎、鼻中膈彎曲、慢性鼻炎等問題而拒絕理賠,
國泰則說因為是在兩年內查到是帶病投保的,所以不理賠
後來覺得多一事不如少一事,國泰給的理由也只能勉強接受,而沒有再去跟他們爭取理賠,但這件事一直放在心上。

就以上給您建議;

基本上醫療險除非帶病投保並且未誠實告知才會拒絕理賠,而以醫療顯的基本條款才看,大部分的醫療險都是在契約成立後的30天(有些癌症險或重大疾病險會是90天)才正式生效(為了就是防範帶病投保),換句或說基本上你的醫療險已經具備理賠的條件了,試問如果第一項成立,那你永遠都理賠不到,為什麼呢?因為如果你買的醫療險如果是一般附加型的醫療險(非終生醫療險),那是短年期的險,是屬於一年一約的,也就是說你的醫療險每年都是新的契約,那不就每年都不能生病理賠囉!!那如何知道是一般型醫療險附約或是終生醫療險呢,很簡單,你可以看你的繳費年限,終身醫療大部分都是20年繳費保障終身,一般型醫療險附約是繳費到75歲!!以上請參考

另外,絕對不能多一事不如少一事的心態,錢是你的,有這種想法吃虧的絕對是你,但是我也建議你,不要解約,因為一解約,即使是你有理,搞不好也不能理賠了,還有,如果你覺得經理呼弄你,你可以大國泰080的客服問清楚,還有,你所以的理賠條件都在條款裡面,艘為看一下你就知道了

註;
契約成立日期大部分都是要保書上面簽的那個日期
基本上我從事保險5年,是沒有看過投保兩年內生病不理賠的事情,如果真的這樣,還真想看看這個條款
不過您還是要確認一下,如果您投保前就有鼻竇炎的病史,且健康告知事項內都未提到,那真的有可能不理賠喔!!



之前的業務員(第一個女的)並沒有告知我可以先去坐健康檢查再來簽約,而她當時只是粗略地問幾個比較重要的疾病有沒有而已,鼻竇炎並不在他所問的內容裡,雖然合約裡有寫,這個我相信是他們的疏失。
關於這點一定要建議有看到這篇的人,要保書上面的健康告知事項一定要看清楚每一項,誠實勾選比較好

今天如果我接受了他們的三萬塊理賠,我是不是就算輸了?而他們卻沒有得到應有的懲罰,並且如果我跟消基會申訴,他們就有理由可以辯解??-->
我會建議先確認這筆理賠金三萬塊是不是真的由保險公司所付的理賠金,如何確認呢?很簡單,理賠金大部分都是開支票會是直接匯款到您的帳戶內,當然有些也可以直接拿現金,但是除了直接匯款之外,支票或現金都會有一張簽收單給你簽,而且簽收單上面大部分會有理賠明細,你可以看看這張簽收單是不是保險公司的,且建議你copy留底,另外不管是支票或匯款,一定是由保險公司開立的支票(且抬頭一定是你的名字),匯款也是保險險公司直接匯喔!!
為何要確認是不是真的由保險公司理賠呢,因為如果是,那你並沒有輸,因為那是你應該得到的理賠金額,既然是你應該的到的,那你的申訴保險公司更沒有理由辯解!!
不過如果這筆金額"假設"是因為想息事寧人而由相關業務等人自己付的,我只能建議你,你自己看看囉!!






有關於保險的問題
有很多有關保險的條文很多法律上的問題
你有你的主張,保險公司也有他們的主張
重點是 先去讀一下這些條文
了解自己的立場
有許多案例
你也可以去了解
其中保險法對於解約以及你現在遇到的問題都有說明
了解以後才能對於你的狀況有所幫助
不是三言兩語就可以訴說的
如果有認識的律師是更好的
或是在學校教導法律的教授也是不錯的選擇
我也曾經有過這種例子,當初看醫生,明明是小病,可是醫生寫的比較嚴重
後來發生理賠,結果不能理賠..說我帶病投保
就向保險公司反應,結果是讓我前1-2年保費增加,讓我保
當然,理賠還是沒有的.....

至於你的案子喔
1.鼻竇炎、鼻中膈彎曲、慢性鼻炎
你看看要保書,上面有寫這個病要告知嗎?
若是沒有的話,你是可以要求理賠的,因為他沒叫你寫啊....
所以不是你的問題...

2.解約問題喔
基本上,只要你是92年(好像吧)前保的,要解約,通常都是不划算的
而對他們,則沒差
因為他們領的佣金,就我之前所知,業務員只有六年可領,現在就不知道了
有些甚至是第一年就全領完了,所以完全沒差....

3.聽你這樣講,你有和業務員說
而已要保書上也要寫,
所以,在文書上,你是輸定了,
剩下的就要看國泰怎麼做了
是業務員的疏失,對你來說也沒用,因為可以打死不認帳
又沒有證據說



anderla wrote:
我也曾經有過這種例子...(恕刪)


是業務員的疏失,對你來說也沒用,因為可以打死不認帳
又沒有證據說

是的,同意這句話,所以建議大家,健康告知事項一定要告知,如果帶病投保,有的就像樓上大大一樣加費承保,如果是這樣,以後即使是同樣的病引發理賠的話,大部分還是會理賠(因為已經加費了),另外一種就是除外承保,也就是除了原有的疾病不理賠外,其他疾病所引起的理賠部會受影響,當然也有可能加費且除外承保喔!!當然每一家保險公司的核保條件不盡相同,最重要的還是一句話,健康告知其實很重要!!
樓主大大感覺很火大~~
的確無法獲得理賠感覺很糟~我也能感同身受~
提供幾點個人經驗~

*理賠方面:
先問清楚是否真的可獲理賠,感覺只是公司在敷衍而已,
確定可以理賠建議要拿,申訴你不一定會贏,因為除外條款是有兩年內的帶病投保限制
他願意插手,純粹是因為會吵的孩子有糖吃~~!!

*解約方面:
考量主約在壽險,
建議您評比一下一樣的壽險額度在其他家公司的費用,
理論上,解約是划不來的,因為隨著年齡增長、保費也會增長~
氣歸氣~但別跟錢過不去~算看到業務員真實的一面囉~
建議,把額度調整到最低,請拿出條款,然後跟保險員說每樣額度都調到最低,
若壽險需持續十年或二十年,就存吧,當作穩當投資了~

*業務員方面
基本上,您的問題都出在業務員身上,
太散漫了~等到客戶反應問題才去處理
建議你換業務員~
問問週遭朋友有哪個也是國泰的
業務員還可以然後再轉保

*保險公司方面
國泰、南山、台壽等已經算是好的保險公司了
~尤其保險費率只漲不跌,去年買的額度勢必較今年高
醫療、意外等保險無損
但壽險部份,如果要解約,那就去找投資報酬率高的壽險
或者
尋找不需要主約是壽險的醫療險,
因為看您的主要需求應該醫療、意外險~而非壽險~掛在壽險下的醫療險其實很不划算

*最後
跟您說實話,無論是解約、換保險公司、或者申訴~
所有的人都會問您為啥沒理賠成功,帶病投保的帽子就會灌在您頭
醫生在病歷表上面寫啥,是我們沒辦法掌握的,
而哪種可以獲取您最大的消費者利益,這才是您必須考量的,
另外還有一點,這次若該公司願意理賠,等於您沒有帶病投保的紀錄,
相對的,以後相關疾病在復發,業者仍然會理賠,
而如果這次沒有理賠成功,等於以後所以相關疾病在復發,
所有的保險公司可以基於既有舊疾之條款,取得無需理賠您的立場
所以~~消氣消氣~~過幾天在跟業主連絡吧~~加油
2) 之前的業務員(第一個女的)並沒有告知我可以先去坐健康檢查再來簽約,而她當時只是粗略地問幾個比較重要的疾病有沒有而已,鼻竇炎並不在他所問的內容裡,雖然合約裡有寫,這個我相信是他們的疏失。

通常只有買高額壽險,或是健告書有載明疾病,保險公司才會要求客戶先做健檢,再決定是否承保,但是契約簽約時客戶依然有主動告知的義務,詳閱契約內容及健康告知書也是必須做到的動作,這點你只能以業務員當初並未給你足夠的時間詳閱契約來作為申訴依據

5) 今天如果我接受了他們的三萬塊理賠,我是不是就算輸了?而他們卻沒有得到應有的懲罰,並且如果我跟消基會申訴,他們就有理由可以辯解??

三萬塊是哪裡來?確定國泰理賠嗎?我想應該是業務單位自行處理,真的拿到錢也不會有理賠紀錄批註在保單內;另外保險糾紛的申訴單位請找金管會保險司,該單位才是主管機關!




基本上按照法令與契約內容去做申訴跟爭取,很多時候是可以獲得圓滿的~但是一旦讓保險公司認為不想處理了,會直接告訴你法院見...
你是個人,國泰養了近三百名法務,你想想誰輸誰贏?

至於保單是否解約~~
請教你一個問題,保單簽約日期是否在近幾年?如果是就請該經理幫你辦理減額繳清吧!
不需要再付錢,一樣保障終身,就保額降低就是了,至於傷害險什麼的那些每年續約的附約,就直接到期讓它失效吧!
昨天新聞才撥

國泰人壽申請理賠懷疑別人有道德風險

不理賠的案例新聞撥很大

今天mobile01又看到國泰的負面消息.....
四處移動的湯瑪斯 wrote:
2) 之前的業務員(...(恕刪)


請問一下壽險公司是如何查核就醫記錄的呢? 另外, 壽險與醫療險對帶病投保的看法是否是一致的?
ISA wrote:
請問一下壽險公司是如何查核就醫記錄的呢? 另外, 壽險與醫療險對帶病投保的看法是否是一致的?


基本上保險公司對客戶投保採用的是一般信賴原則,基本查核責任落在招攬該保單的業務員

只有在面訪時有明顯可見的肢體或精神缺陷,或在健告書裡有勾選任一項為"是"的時候

保險公司才會在進件核保的時候,發函通知客戶要求體檢

所以體檢之後保險公司可以得知該客戶既往病史以及所有就醫紀錄,這是合法的範圍


單純壽險因為屬於死亡險,只在被保險人死亡或全殘時才理賠,故而對於遺傳性疾病以及精神方面疾病會比較注意

醫療險(實際稱為健康保險)牽涉範圍較廣,只要保險公司認定被保險人有道德風險存在,不是拒保就是有條件承保

舉例~~
賈先生45歲有糖尿病史3年,未有併發症出現,目前以藥物控制中,投保壽險100萬附加醫療險日額3000元

健康體保費假設每年壽險保費45000元,醫療險年化保費5000元

則賈先生通常會遇到兩種狀況

狀況一......拒保
狀況二....壽險保額被要求降低,醫療險保費提高,同時因糖尿病所可能引起之併發症(包含目前已知和未來新發現的)為除外責任


其實每一個帶病投保的客戶,保險公司都是個案處理,並沒有一定的通則

上例只是簡單說明原則,真實狀況來說或許更好,也許更差,端看保險公司核保原則

板上應該還有朋友對這方面有更清楚的認識,也麻煩您不吝指教!!
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