我與三商美邦理賠的那些日子(六)裁罰結果下來了，等待法院裁判結果

檢舉函

發文者：
受文者：金管會
副本：三商美邦人壽，蘋果日報 消基會 壽險公會

說明：本人於民國94年5月23日向三商美邦公司購買保單號碼
保障明細為：

二十年繳費祥安階梯保費終身壽險 享健康住院醫療健康保險附約計劃C 二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約 二十年繳費手術醫療終身健康保險附約 二十年繳費永康防癌終身健康保險附約計劃B

本人分別在
105/10/24~27日三總松山住院四日接受「內外痔瘡全切除手術及側位內括約肌切斷手術」。
申請給付於105年11月14理賠
而其中享健康住院醫療健康保險附約之住院日額保險金 卻要保戶查覺該賠沒賠，經反應爭取才於106年1月26日才又理賠，

而其中二十年繳費手術醫療終身健康保險附約之手術保險金，款條為：被保人所接受手術若不在『手術類別及保險金額倍數表』內時，本公司按『全民健康保險醫療費用支付標準-手術章』之規定，以每五百點換算一倍（不足五百點者，按比例計算）倍數核算手術保險金

三商美邦公司一開始卻依表列中賠付較低「痔瘡全切除手術」賠付，105年11月14日理賠，經保戶查覺爭取才依約應用健保支付點數以每五百點換算一倍賠付及延滯利息106年11月21日理賠完成

106/10/17~21日三總松山住院五日接受「雙側鼻中隔鼻道成形手術」
申請給付理賠

而其中二十年繳費手術醫療終身健康保險附約之手術保險金，款條為被保人所接受手術若不在『手術類別及保險金額倍數表』內時，本公司按『全民健康保險醫療費用支付標準-手術章』之規定，以每五百點換算一倍（不足五百點者，按比例計算）倍數核算手術保險金

三商美邦公司一開始卻依表列中，手術名稱及內容不符，賠付較低「鼻中隔成形術」完成理賠，106年11月1日。
經保戶查覺爭取才依約應用健保支付點數以每五百點換算一倍賠付及延滯利息
，106年11月13日

因此三商美邦人壽違反保險法相關規定，其中在公司部分，未依保單條款內容給付保險金，在經詢問後才給付保險金，另有未落實以保單條款賠付理賠政策，導致承保的招標規格，與要保的保險商品保單條款給付項目有差異時，產生賠付差異情形，違「保險業招攬及核保理賠辦法」。

想想多少保戶因資訊不對稱，而被少賠付，或沒賠付。三商美邦賺取不當得利

此公司已是累犯
https://www.nownews.com/news/20150811/1778559/金管會檢查發現多項缺失　三商美邦人壽挨罰504萬
記者顏真真／台北報導

-2015-08-11 19:39:22

請金管會加強業務檢查且開罰並函示三商美邦人壽全面清查所有申請理賠案件主動補行理賠及懲處失職人員



中華民國一○七年九月十一日星期二


歷經快8個月的結果總算下來了

三商美邦人壽保險股份有限公司辦理保險理賠作業，核有違反保險法相關規定，依保險法第171條之1第5項規定，處罰鍰新臺幣120萬元整
2019-04-26
一、裁罰時間：108年4月26日
二、受裁罰之對象：三商美邦人壽保險股份有限公司
三、裁罰之法令依據：保險法第171條之1第5項規定
四、違反事實理由：該公司辦理手術醫療終身健康保險理賠作業，因理賠及覆核人員未依所訂內部作業規範規定，落實理賠審查作業及覆核作業，致有未正確核算理賠金額之情事，以及該公司融通給付審查作業有缺乏獨立性之虞，融通給付作業程序未設有明確控制點，融通給付作業設計有欠周延，不利理賠人員落實執行作業程序，核有違反「保險業招攬及核保理賠辦法」第8條第3款第2目及第17條規定之情事。
五、裁罰結果：依保險法第171條之1第5項核處罰鍰新臺幣120萬元整。
六、其他說明事項：無

https://www.ib.gov.tw/ch/home.jsp?id=42&parentpath=0,2&mcustomize=multimessages_view.jsp&dataserno=201904260002&aplistdn=ou=data,ou=penalty,ou=multisite,ou=chinese,ou=ap_root,o=fsc,c=tw&dtable=Penalty