重大疾病+重大傷病險怎麼賠?

LIN,IN-KAI
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樓主

2018-10-28 16:49

出社會工作不到10年的朋友如果您有保單，你應該有很大的機會都買了終身醫療+重大疾病險或重大傷病險，繼終身醫療賠什麼?與長照險怎麼賠?後再次開闢此版討論重大疾病險，什麼是重大疾病險請上網自行爬文，舉例心肌哽塞來說是否醫生在診斷證明書上病名寫到心肌哽塞即可理賠? 我問過多數保險業務僅有不到8%業務知道正確處理流程，50%回答只要診斷書有寫即可理賠，另外連重大疾病險是那些都說不出來(說到這就要幹譙一下這些廢物)，大家仔細看看保單條款，保單條款抬頭保險金項目有什麼? 保險責任起始為何時?(疾病等待期)給付條件(本篇文章的超級重點)還有證明文件有什麼? 如果您從未看過保單條款那趕緊拿起你的保單看看，看完後問一下您所屬專業的業務"心肌梗塞"給付要件中何?"心肌酶指數"是什麼?何為病發前"胸痛"症狀? 此兩項為重大疾病險心肌哽塞疾病的給付要件，90%的業務會回答你我幫你上網查查

，保險買的是收費條件與給付條件，收費條件很少給付條件很多的基本上就是對保險公司穩賺不賠的險種，那為什麼大眾買到的總是這些高保費低保障險種呢? 重點在於佣金能使鬼推磨，重點是市場上85%業務全是草包與不學無術的白痴，進入這個行業讓人看見學歷不保證你未來成功，但他證明你在當下把你的工作做得很好，這一批人畢業來到這行業一如過往的繼續擺爛

2018-10-28 16:49 發佈

文章關鍵字疾病傷病險

vivian93

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2樓

2018-10-28 23:15

LIN,IN-KAI wrote:
舉例心肌哽塞來說是否醫生在診斷證明書上病名寫到心肌哽塞即可理賠? 我問過多數保險業務僅有不到8%業務知道正確處理流程，50%回答只要診斷書有寫即可理賠，另外連重大疾病險是那些都說不出來(說到這就要幹譙一下這些廢物)，大家仔細看看保單條款，保單條款抬頭保險金項目有什麼? 保險責任起始為何時?(疾病等待期)給付條件(本篇文章的超級重點)還有證明文件有什麼? 如果您從未看過保單條款那趕緊拿起你的保單看看，看完後問一下您所屬專業的業務"心肌梗塞"給付要件中何?"心肌酶指數"是什麼?何為病發前"胸痛"症狀? 此兩項為重大疾病險心肌哽塞疾病的給付要件，90%的業務會回答你我幫你上網查查，

其實這些東西，都可以在保單條款上找到，
我隨便擷取某保險公司某張重大疾病險對於心肌梗塞(重度)的定義：

重度心肌梗塞：
係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷除了發病 90 天(含)後，
經心臟影像檢查證實左心室功能射出分率低於 50%(含)者之外，且同時具備下列至少二個條件：
一、典型之胸痛症狀。
二、最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞者。
三、心肌酶 CK-MB 有異常增高，或肌鈣蛋白T>1.0ng/ml，或肌鈣蛋白 I>0.5ng/ml。

其實這種重大疾病險或是特定傷病險，
條款中一定會把這張保單有理賠的傷病或疾病的定義寫清楚，
就如同同樣叫腦中風，有的就不賠，有的就賠，
原因在哪？就是程度的差異，
順便節錄重度腦中風的定義：

係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。
所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後經神經科、神經外科或復健科專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者：
一、植物人狀態。

二、一上肢三大關節或一下肢三大關節遺留下列殘障之一者：
(一)關節機能完全不能隨意識活動。
(二)肌力在 2 分(含)以下者(肌力 2 分是指可做水平運動，但無法抗地心引力)。
上肢三大關節包括肩、肘、腕關節，下肢三大關節包括髖、膝、踝關節。

三、兩肢（含）以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。
所謂無法自理日常生活者，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，
皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態。

四、喪失言語或咀嚼機能者。
言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者。
所謂咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙，
以致不能做咀嚼運動，除流質食物以外不能攝取之狀態。

所以在買保險的時候一定要看清楚保單條款。收到保單後也有10天的時間可以檢視保單條款，
遇到看不懂的，就趕快問業務員，最好也多方求證一下，比如打公司的客服電話、上網問網友之類。

LIN,IN-KAI

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樓主

2018-10-28 23:50

不講你知道嗎?

當人認為自己無所不知無所不曉時就輸了，還有哪些險種的條款有陷阱? 請陳列

網路查得到是否汽機車修配維修師傅、機師、藥師、等等各種技術性質的職業都該退位交給google大神即可? keyword 如何開始才是重點

冷冰冰的條款施行作業過程該如何做? 台灣最嚴重的問題就是意識凌駕專業

vivian93

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4樓

2018-10-28 23:58

LIN,IN-KAI wrote:
不講你知道嗎?

我已經好幾年沒有在銷售醫療險了，
所以說實話，你沒有講我真的不會知道。
重大疾病的定義是在我離開業務員通路之後更改的。
老實說因為當時我已經沒有在業務員通路，
所以我並沒有特別去研究這塊。

其實九成的理賠爭議都來自於對保單條款不熟，
只有一成是保險公司硬凹。

自保的最好方法，
就是學著去看一下保單條款在講甚麼。
不需要會背，但至少要看的懂。
因為幾乎所有會發生爭議的問題，其實條款裡都有寫了。
只是很多人根本不看條款的。

vivian93

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5樓

2018-10-29 0:23

LIN,IN-KAI wrote:
當人認為自己無所不知無所不曉時就輸了，還有哪些險種的條款有陷阱? 請陳列

這就是一個假議題了，
條款白紙黑字就在那裡，
哪有所謂的陷阱？

所以重點根本不在於條款有甚麼陷阱，
而在於你有沒有去看過。
保單拿到手，這張保單可能會影響你未來一輩子的事情，
難道花個幾分鐘幾個小時甚至幾天的時間把保單條款看一遍不值得嗎？
我相信只要把條款看過一遍，
看不懂的，問人問出答案。
那就沒有甚麼陷阱了。

因為保險法有規定，
條款的解釋方法有疑義時，以有利被保險人的解釋為準。
這邊順便分享我剛進入保險業的時候遇到的一個案例。

有一天，我在網路上跟別人討論裡賠問題的時候，
有一位網友私下密我，說他剛好是我公司的客戶，
遇到裡賠的問題想請我幫忙。
問題大致上是關於醫療險分娩剖腹產方面的問題。
因為診斷證明書上關於剖腹產的原因是這樣寫：
前胎剖腹並臍繞頸。
所以公司拒賠，原因是不符合理賠條件！
(一般醫療險對於分娩的裡賠是有一些規定的，可能這也算是你所謂的陷阱吧)
基本上，剖腹產要理賠，要符合一些特定條件，比如葡萄胎、前置胎盤、胎位不正、胎兒窘迫等等才會理賠，
如果是因為前胎剖腹、選時辰、怕痛等等這些原因，是不理賠的。
所以公司理賠部看到診斷證明後，認定剖腹原因不在理賠範圍內，所以拒賠。
這客戶就請我幫忙看能不能幫他爭取。
我先說最後結果是我幫他爭取到了，而且他也成為我的客戶。
我爭取的方法，是去找理賠承辦人，然後準備了一份資料，
那份資料的內容大致上就是臍繞頸跟胎兒窘迫之間的關係。
然後跟核保去說明爭取這次剖腹的原因，
基本上當初保單條款這樣限制，原因在於要排除非必要的剖腹，
(前胎剖腹則是因為前一胎已經有判定過理賠與否，而這一胎的剖腹如果是因為上一胎剖腹，那這一胎就不再理賠)
而我就把臍繞頸如何會造成胎兒窘迫的資料拿給理賠人員看，
再跟理賠說胎兒窘迫是在理賠範圍內的，而且條款不能拘泥於文字，有疑義時應該以對被保險人有利的方式為解釋。
經過幾次溝通跟理賠去請示主管後的結果，我順利爭取到了。

分享這個故事，不是要說我多厲害，
而是想藉此跟大家說，很多理賠爭議，
有時候並不是保險公司故意刁難，
因為保險公司的理賠也必須依照條款來賠，
不該賠的亂賠，也是違規的，這個在金檢時被查到，公司是要被罰錢的。
因為保險公司的錢來自於全體保戶，不該理賠的亂理賠，其實是侵犯其他保戶的權益。
所以很多時候並不是大家所想的，投保時很簡單，理賠時很雞毛。
說實話，保險公司錢那麼多，多理賠一個，也不會倒閉，
反而相對起來，保險公司更不希望客戶去客訴。因為這會影響未來公司新商品推出的審核。
這才是保險公司更再意的。
有些時候，甚至連理賠人員都還會請業務員幫忙想個辦法賠給客戶。

sheauyih

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6樓

2018-10-29 8:37

還真沒看太多..保的還是新聞一堆的保險公司..哀..

昨看到海外相互保這種東西..不過這在台灣大概不可能開保....

相互保

vivian93

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7樓

2018-10-29 14:34

sheauyih wrote:
還真沒看太多..保的還是新聞一堆的保險公司..哀..
昨看到海外相互保這種東西..不過這在台灣大概不可能開保....
相互保

台灣應該很難，
這種模式有優點也有缺點，
優點影片中大致已經提了。
缺點的部分，
核保作業怎麼作？
因為沒有預收保費，完全是等風險事故發生時才跟參加者收錢，
也就是說沒有額外的成本，
那就無法支付核保人員的薪水，
除非開辦者有其他的營業項目來補，否則很難這樣辦。
然而在台灣，保險業屬於特許行業，
必須是經主管機關核准的保險公司才能經營保險業務。

又，如果設計成風險發生時收取的金額內含營業成本的話，
這也會有道德風險的擔憂，
因為這樣會變成風險事故發生的越頻繁，公司賺越多。
基本上我是比較不贊成這樣的模式。弊大於利。

無薪假裁員風

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8樓

2018-10-29 14:50

LIN,IN-KAI wrote:
出社會工作不到10年...(恕刪)

心肌梗塞舊制有理賠

新制重度理賠(尤其是團保一定是新制) 死第一次不算請第二次再來談理賠

因為第一次發生時就算你死一次又活過來一定是裝支架完成 90天再檢查無異常居多

不然就是先不裝賭3個月檢查完再裝(可能真的會死)

sheauyih

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9樓

2018-10-29 17:02

vivian93 wrote:
台灣應該很難，這種...(恕刪)

核保由專業保險公司處理並收取一定%數服務費.

那部影片下面的留言有討論到可能問題..
相互保已有前例可參考
有些國家運行的很好,有些地方做不起來.這牽扯到參與人員素質問題

當然就像大部分人擔心的,道德問題,偶發性群體災害之類..
對岸這件,有以參加人信用消費評分?為門檻,不是想參加入就能入保的

但,,能不能永續經營只有做下去才知道了...

vivian93

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10樓

2018-10-30 1:31

sheauyih wrote:
核保由專業保險公司處理並收取一定%數服務費.

但是依照相互保的機制，
並沒有服務費的來源呀。
我參加的時候並沒有繳費，
那核保的成本是誰出的呢？
以對岸那邊的做法，
其實是用支付保的其他收益去補這塊的成本，
但是在台灣是行不通的，
原因就是我前面說的，
台灣的保險是特許行業，
要經過主管機關核可的保險公司才能經營保險業務。
而保險公司基本上能經營的業務少之又少，
這是為了避免保險公司胡亂投資經營，導致倒閉後影響保戶權益。
所以很難向對岸這樣靠其他的營業項目的收益去補這塊的成本。
所以基本上除非台灣整個保險法大修，
不然相互保這種情況在台灣應該是無解的。

又如果這個成本由風險發生時向參加者收取的金額中內含，
就會有我前面說的問題，道德風險。
因為風險事件越多，經營者越賺錢。
導致經營者根本不會去做好核保的卡關。
傳統保險公司會核保卡關，是因為賠付率越高公司會虧錢，
所以利用核保來卡關，而這機制也同時保障了所有保戶的公平性，
因為有病史的人不能投保，或是保費較高，這樣對其他健康的人才公平。
但是互相保的機制，對經營者來說，理賠越多，賺得越多。
相對的經營者的立場就會希望更多體況不好的人加入，這樣理賠機會才會增加，
但是這樣卻對其他健康的人不公平。
甚至就算經營者不會刻意去邀請體況不好的人加入，
但是如果沒有合理的核保卡關，
最後就會像保險以前的原型：互助會面臨一樣的問題，
就是健康的人會覺得自己都在繳錢給不健康的人使用，
那健康的時候幹嘛要加入？
於是大家都等到身體不健康的時候才去加入。
導致參加的人變少，理賠的機會大幅提高，最後整個崩解。

sheauyih wrote:
對岸這件,有以參加人信用消費評分?為門檻,不是想參加入就能入保的

這樣雖然能某程度上防止詐保的情況，
但是依然避免不了我前面說的問題，
就是多數健康的人不會願意加入，導致加入的人大多為不健康的人，
因此理論上精算出來的風險發生機率就會出問題。
導致賠付率大幅提高，
然而，在傳統保險公司中，這件事會照成保險公司龐大的死差損，
也就是保險公司會賠錢，所以保險公司會有動力去監控這樣的情況，當出現些微的差異，公司就會提出辦法來解決。
但是相互保的經營者面對這種情況，賠付率不正常的提高，對經營者來說就是獲利不正常的提高，
基本上會變成經營者反而樂見這種情況。
這就是我前面提的道德風險的問題。

當然，以上我提出的問題部分，
影片下面留言其實也都有人提出過，
但是似乎並沒有看到有甚麼合理的解決方案，
所以我覺得看起來這種模式並不適合目前的社會環境。