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實支實付擬理賠不能超過醫療支出 杜絕多保多賠


1000K wrote:
也因為沒有神算師,所以保險公司的賠付條件,不可能抓得很準確,保單賠錢是"常常有的事情"(會覺得奇怪的人請舉手)
如果大家重複透過重複申請,讓醫療保險變成可獲利的行為,那按照保險原則(1),保費就必須逐漸提高,因為這是無可避免的事情。
但為何要改變政策?因為一旦保費持續拉高,參與保險的人數就逐漸降低,這就違反一開始的原則(2)
所以,為了不讓實支實付醫療險變成"有錢人圈的遊戲",金管會這一命令可說是有效的處方之一(不敢說是絕對,但至少屬於該做的事情)
這裡甚至還沒討論到無效醫療,把保費理賠當遺產、、、等等可能情勢
該做的政策,還不支持嗎?


妳可能搞錯保單賠錢的原因了,
一種險種會賺錢還是賠錢,
基本上跟三個因素有關。
一、利率
二、營運成本(包含研發成本、銷售成本等等)
三、理賠率

目前想討論的是第三個,理賠率。
但是理賠率其實跟是否副本理賠並沒有關係。
也就是說,關掉副本理賠,並不會降低理賠率。
真正影響理賠率的,是我前面說的,原本不該出險的,卻出險了。
開放副本理賠,其實只是讓原本就出險的部分額度提高而已。
但是整個出險的比率是不變的。
因為當我這次的出險是正常的比例情況時,
開放副本理賠只是讓我花兩倍以上的錢,買到兩倍以上的保障而已。
並不會因為開放副本理賠,就讓原本的保費提高。
就如同不會有下面這個過程:
買的人變多>理賠的人變多>保費提高
一樣。
因為雖然理賠的人變多了,但是理賠的比例並沒有變,
所以不會照成保費提高。
影響保費的,主要有三個因素,就是上面說的那三個。
其中營運成本的部份保險公司可以精確地抓到,所以不會有誤判。
利率的部份會有誤判,但是不在這次的討論範圍中。
而會影響理賠率的,主要就是我前面提的:原本不應該出險的事件,卻出險了。

stdjb wrote:
這部分不曉得您指的是否是產險公司的傷害醫療實支?
目前仍然是有接受副本理賠的


恩,我指的是壽險公司的部分。
產險的可以接受副本理賠,
所以可以保第二家。
但是壽險的傷害醫療實支實付不接受副本,
所以是不能保第二家的。



stdjb wrote:
大大也許有些誤解,住院日額1000就是約定保險金額,就是屬於定額保險,


但是每次住院的天數不同,
怎麼會是定額理賠呢?
我前面所謂的定額理賠,
是像保障型壽險那樣,
只要身故,不管是怎麼身故的,都是理賠同樣的金額。
(不考慮除外部分)
這就是之所以我說壽險可以作到定額,但醫療險沒辦法的主要原因。
因為壽險的保險事件就是身故。
而身故就是身故,不會有程度上的差別。(這邊指從保險的角度上沒有程度差別)
但是醫療不一樣,
因為生的病不一樣,醫療行為就不一樣,受到的損失自然也不一樣,
所以如果硬要用一個定額去理賠每一次的生病事件,
要嘛會太高,要嘛會太低。
所以醫療險的理賠一定要有一個計算理賠金額的方式。
用來針對不同的事件作出相應的理賠金額,
而不會有太高太低的問題。
所以,
日額型就是用"住院日數"來計算理賠金額,
因為住院日數越長,代表生的病越嚴重,損失越大。所以理賠金額就要越高。

實支實付型就是用"所花費的醫療費用"來計算理賠金額,
因為花的醫療費用越多,代表生的病越嚴重,損失越大。所以領賠金額要越高。

但是人身保險沒有損害填補原則的適用,
所以你不能說"住院幾天的損失最高只有多少,所以日額理賠不能超過這個上限。"
當然也不能說"醫療花費就是這次生病的損失上限,所以實支實付不能超過醫療金額。"

也就是說,不管是用住院日數來計算,還是用醫療費用來計算,
都只是一種"計算方式"而已。
本身並不代表"損失上限",自然,更不應該用來限制"理賠上限"。
當然,我認同在其它的某些條件下,有程度的限制理賠金額的上限。


stdjb wrote:
目的在於填補被保險人因醫療行為抽象的損害,因為住院一天賠多少其實並沒有什麼依據的,


是的,所以既然你認同醫療行為具有抽像的損害,
又怎麼會覺得實支實付的理賠不應該超過醫療費用呢?
會覺得理賠金額不能超過醫療費用,
最大的原因可能在於認為"超過醫療費用就是獲利"。
而這樣的想法,本身就是認為"生病所造成的損失只有醫療費用"。
很明顯,事實並非如此,
所以超過醫療費用並非獲利。
自然,理賠金額不能超過醫療費用就不是一個不能挑戰的定律了。
既然不是不能挑戰的定律,那,不開放副本理賠的原因,當然也就不是不能挑戰的了。
所以最後結論並非"能不能開放副本理賠"或"應不應該開放副本理賠"。
而在於"要不要開放副本理賠"。
而這個問題,我認為並不需要用法律去強制規定,
因為各保險公司自己會去評估,只要有需求,就會有這樣的商品。


stdjb wrote:
喪葬費用自然屬於消極保險利益,因為並不會因為"喪葬費用"的存在而使被保險人受益,


痾~~~我想你可能搞錯了。
喪葬費用當然不是消極利益,
應該說,喪葬費用根本不是利益而是損失,
所以不會有消極利益還是積極利益的分別。
壽險屬於積極保險的原因,
是因為生命屬於積極利益,
所以只要生命存在,就是一種利益。
所以壽險(以生命為保險標的)是積極保險。

應該這樣說,
所謂積極保險,
保障的是"當風險不發生時,會有利益,但是當風險發生時,會傷害到本來存在的這個利益,甚至有損失"。
而消極保險,
保障的是"當風險不發生時,不會有利益,但是當風險發生時,會造成損失"。
所以人身保險全部都是積極保險。
而一般產險除了責任險以外,大部分也都是積極保險。
目前常見的險種,只有責任險是屬於消極保險。


stdjb wrote:
誠如前面所述,之所以要求收據就是為了確定損害的範圍


那這就有問題了,
收據要如何確定損害的範圍?
比如我斷了一隻手,去醫院治療之後,花了5萬元醫療費。
所以保險公司把5萬元醫療費理賠給我,我就能回復到原本的狀態嗎?
還是因為:
"斷一隻手無法用金錢來衡量損失,但是保險理賠又必須量化成金錢,所以就有一種險種用醫療收據來當成量化的方式"?
我想,我們應該都是同意後者吧。
這就是我所要表達的概念了。
也就是說,之所以用醫療收據來當成理賠的金額,
其實只是單純的因為"這張險種就是設計成這樣"而已。
實際上,如果有需求,保險公司要設計成"以醫療費用加上日額的全額來作為理賠金額"的險種,
或著是"以醫療費用的1.5倍為理賠金額"的險種,
在法律上也並沒有違法。
要考慮的,只是在於這樣的保單會不會造成保險公司營運理賠上的風險罷了。


stdjb wrote:
實支實付是為了填補被保險人"具體"的損害,故申請理賠時會要求收據,


這部分前面已經解釋過,
既然被保險人"具體"的損害並不只限於醫療費用,
卻要用這樣的論點來要求實支實付不能超過醫療費用,
我覺得本身就已經是一個矛盾的作法了。


stdjb wrote:
從學理角度看,確定損害範圍並加以填補,似有類似財產保險"損害填補"的特性,
而在學界被歸類於中間性保險,這也是為什麼財產保險業者可以跨足這領域的原因,
換言之,若不具此特性,則非人身保險業者即不能兼營此業務,


但是產險業者也有一般的意外險呀。
一般的意外險總不是被歸於你所指的中間性保險吧。
所以這應該並不構成論點喔。


stdjb wrote:
也可於此得知,該險種是針對"醫療費用"所致經濟上的損害加以填補


既然如此,代表這個部分應該是屬於契約自由的範圍,
也就是今天保險公司推出一個險種,這個險種就是針對你所說的醫療費用的損失作保障。
那麼,這就是屬於保險公司跟要保人之間的約定了,
就更不應該用法律來規定理賠的方式了。
畢竟,現在所謂的實支實付,只是我們一般習慣上的稱呼而已。
但是實際上不論是商品名稱,還是以目前法規上的規定而言。
實支實付都只是一種"醫療保險"而已。
就跟日額型一樣叫做醫療險。
只不過是理賠的方式不一樣罷了。
而這個不一樣,並不是因為所適用的法令不一樣,
只是因為客戶的需求不一樣,所以保險公司設計出不一樣的險種罷了。
本身就並不存在"需要用法律強制規定能否副本理賠"的條件。
是否能用副本理賠,應該回到根本上,也就是這種險種的設計目的而言。
而目前的實際現況,就是"有些可以接受副本,有些只接受正本"。
何不就把這兩個看成是"不一樣的險種"就好。


stdjb wrote:
大大的觀點與多數學者不同,和大大討論甚是有趣,


哈哈,我也喜歡這樣的討論方式,
大家針對內容跟論點作討論,
一邊討論一邊還能學到很多新的東西,
有些可能是之前自己沒有想過或是沒有想到的東西。
真的很有趣。

glay5927 wrote:
修法之前買的保障不會受影響,大家勿聞風起舞亂高潮
就算修法之後不能買,你也沒花到錢
今天看來是還不會過,慢慢等搂~


前幾天看到,
是說這部分的修法應該取消了,
原因是實務上太困難(各家比例無法合理分割),
反對聲浪也太大(我覺得這應該是主要原因)。
之後的走向應該會朝向要求保險公司在理賠時更合理的審核,
避免詐保或是濫用的情況發生。

我想,對於這樣的目標,我個人是贊同的。
因為這才是真正去解決問題點。

vivian93 wrote:
前幾天看到,是說這...(恕刪)


我有疑問想請教您。
門診手術,內開證明三份。
收據含在裡面,保險公司說他只拿一份就依照自己算法推算一份100元!
現在算這成這樣,其實它還少算收據費用.......
說真的小錢都算這樣,像我媽開刀就是我詳細看條文要回一萬的醫療補助費用!
保險公司不是吃素的,但也勸保險人真的別只顧自己荷包滿滿!
我們就是一般上班族才需要保險,有錢保險只是逃稅用!

511 wrote:
我有疑問想請教您。
門診手術,內開證明三份。
收據含在裡面,保險公司說他只拿一份就依照自己算法推算一份100元!


是的,目前各家應該都是用這樣的算法,
證明書跟收據如果有費用的話都只理賠一份的金額。
假設今天我保三家,
所以我要申請三分證明書跟收據分別送那三家保險公司,
那三家保險公司針對證明書跟收據的費用都是只會賠一份。
原因在於,各家保險公司都只要求一份的證明書跟收據,
所以被保險人申請多份的證明書跟收據並不適用於這次理賠。


511 wrote:
說真的小錢都算這樣,像我媽開刀就是我詳細看條文要回一萬的醫療補助費用!
保險公司不是吃素的,但也勸保險人真的別只顧自己荷包滿滿!


這種因為保險公司的過失而有少賠的,
如果時間超過15天的話(從文件被其送達保險公司開始算15天),
是可以跟保險公司要求超過的部份的延滯利息的,而且利率非常高,我記得是年利10%以日單利年複利計算。
所以基本上保險公司如果沒有特別原因,通常不太會故意少賠。
但是其實理賠人員也是人,只要是人,有時候真的難免會有出錯的時候。



511 wrote:
我們就是一般上班族才需要保險,有錢保險只是逃稅用!


過去有錢人買保險真的有一些節稅的功能,
但是自從國稅局也越來越懂保險之後,
加上實質課稅原則出現之後,
有錢人買保險的節稅功能已經非常非常小了。
可以說幾乎沒有節稅的功能。
反而現在一般有錢人買保險的目的,
可能比較會在於指定受益人(不受特留分限制)跟預留稅源或是分年贈與的部分了。
而且現在金管會也已經禁止銷售人員以節稅的部分去作招攬訴求。
曾經還有一個案例,
就是被保險人生前因為聽了某個銀行理專說買保險可以節遺產稅,
那個理專說的信誓旦旦一定可以節稅,還拿法條出來佐證。
結果客戶買了,之後身故,那筆理賠還是被國稅局課遺產稅。
結果客戶的家人不爽一狀告上法院,
最後法院判那個理專跟銀行敗訴,
要負連帶責任賠償稅金的部分給客戶的家人。
重點在於當初客戶跟理專談的時候,有錄音證明是理專跟客戶說可以節稅。
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