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用這個理由拒賠,合理嗎..........(4/29更新進度)

首先,很感謝各位大大的解說,小弟考慮了許久,因為小弟本身並無保險專才,
因此,小弟是想請保險公司先發個拒賠的書面資料給我,
起碼也讓我清楚點為什麼我無法申請理賠,研究之後再做打算了

但是我現在很在意的是,如果像板上有些大大所說的,
保險公司可以因為"自行認定"的"因果關係"來做理賠與否的判斷,

是"因果關係",非"帶病投保",畢竟小弟跟三子父大大一樣認為,有沒有病,是醫生判斷的,
不是保險公司或業代還是自己可以判斷的。


那小弟因為偶爾量血壓,血壓會偏高一點點,如果後續有血管相關的疾病的話,
不知道是否又會因為"因果關係"而無法拿到理賠

還有抽菸抽了十來年,因此特地保了癌症險,
抽菸抽了十幾年,難免乾咳各兩聲,不知道如果以後真的罹癌了,
是否又會因為保險公司自行判定的"因果關係"而遭到拒絕理賠

此外,針對大大的問題,小弟在說明一次,
我在那次受傷後,因為公司跟家裡都忙,並未去看醫生,
過了一個月左右,因為活動除了有一點痛外,幾乎都沒問題了,所以就更沒去注意

因此在簽約時,我除了跟我的業代說我之前運動時候被撞到,現在膝蓋有點痛,
此外,我也沒辦法再跟他說甚麼,因為活動上沒問題,也沒檢查過,我自己也覺得是小問題

第一次就醫是前幾個月,因為比較有空了,想說怎麼痛了這麼久還沒好,
不如去檢查看看好了,這才做了檢查,此時,保險已經保了大約8個月左右了,
所以,我不是醫生看了覺得有疑慮才去投保的。

中平酥餅 wrote:
一個是首發(承保未告知)
一個是看過醫生有疑慮(承保未告知)(恕刪)

親筆簽名 wrote:
有時候真的可以借助...(恕刪)
你這個是既往症~不管你知不知情~有沒有告知,產生的相關醫療費用保險公司不可能會理賠的...

帶病投保,不論過多久,其疾病之相關醫療險不會理賠。而兩年內被發現在要保書上未誠實告知,保險公司是可以解除任何險種,且不理賠保險金,更重要的是其保費也不會退還!

總之保險公司的條款有如天羅地網的細密,完全是能夠保證公司一定能賺錢的情況下讓你投保的,因為你不知情所以保險公司不會解約~但也不可能會理賠你的....

誰叫你要說出實情?你可以說上周或者上個月打球受傷,只要是在承保後發生的疾病產生相關的醫療費用保險公司完全沒理由不理賠,但很明顯的你說出了實情,且也記載在病歷上了,不管你用什麼手段你都理虧了....

樓上有一個案例是習慣性脫臼的案例~這也是既往症,且保險人自己都告訴醫生了,醫生也寫在病歷上了,保險公司怎可能去理賠的?

以上兩案例都是發生在承保之前的疾病,習慣性脫臼的案例更扯~明明知情的這更不可能理賠~且保險公司兩年內還可以解約且保費一塊錢也不退還的.

但你不知情你是帶病投保~所以你不會被解約,但也不可能會理賠.

重點不是誰的判斷,不管是醫生或者你,還是保險公司的判斷都不重要,而是此症發生的時間點是在承保前發生的,這可是你說的唷,不是醫生或者保險公司說的唷~

除非你有辦法證明自己是精神失常亂說話~或者你跟醫生說謊?<<<很扯吧~

ethan hunter wrote:
首先,很感謝各位大...(恕刪)

我已經把示範版本給你了 把劇情改一下 直接跟他對話
如果底下兩點 你們都認同 那就把保險退掉 也絕對不要買保險了
1.原來每個人都可以當醫生,而且還是確診 真是佩服
2.小心點 現在已經公布空氣品質不良地區了,以後不管你是否抽菸 都可以告訴你 因為空氣不良 所以人人會罹癌
每個人都是帶病投保 不管你是否知情 一率不理賠了

理賠人員的經驗值來自前輩,他們不一定懂保險法,我跟他們交手幾次了
你看你的保單(所有人的保單條款都一樣)第一條 就是這麼寫的
第一條 .................................................
本契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險人的解釋為
原則。

再者 請問理賠員可以幫你開一張確診病例嗎? 而且要開立時間在兩年前的證明
看他怎麼說 他如果說你兩年前不是確診 那麼如何確定你是帶病投保?
還有請他不要去檢舉你 因為你違反了醫事法 你不是醫師不具醫師資格 怎麼可以自行猜測 自己的狀況 這樣算違法嗎?
他如果說 這樣不算 他就是自打嘴巴
總而言之 把我的版本改編一下 很好玩的

你現在最大的問題是 妳都是透過你的"朋友"在對話 建議你直接打客服電話 0800-022-258
請客服人員轉告知理賠人員打電話給你

兩天內理賠員一定會打給你
只要你發問以上的問題 他一定會請示前輩、老鳥

如果你真的不會說 請他打給我
這種小事情 他不賠 我負責幫你要
小事 極小事....
三子父真得很熱心~建議樓主請專業人士處理~也許在舉證困難的情況下有可能會考量社會觀感的情況下通融理賠~或者更改一下說詞~說保險後的一次意外突然痛得很厲害~所以去看醫生~對於之前的受傷就避重就輕吧~

換個說法跟理賠人員說~打球受傷都一定會吧~我哪知道是哪次受傷韌帶才斷裂的?就醫前一周就是受傷後特別痛才去看醫生的~醫生問我我就隨便講而已~沒講清楚,但誰也無法證明我是公司承保前就韌帶斷裂吧~

山不轉路轉~看能不能硬凹回來~
這個案例如果是交給老到的業務,應該可以爭取到理賠,樓主的業務可能比較嫩,保險公司不是說不賠就不賠,是可以談的,看你能不能比他們沈的住氣
真的很感謝三子父大大,
近幾日因為家中有事情所以有點晚上來感謝大大的熱心了,

此外,今日也已到保險公司跟理賠人員談過,
公司也出示病歷,表示他們用"回推法"
"證明"我兩年前韌帶就受傷了,即使不是兩年前斷裂,
也是當下就有受傷,日後再慢慢斷裂。

於是我問理賠人員說,請問你所謂的"回推法"是推測嗎??
理賠人員表示,不是推測,是醫生診斷結果,
我說,醫生診斷書上是寫"兩年前關節開始疼痛",
而且這是"病人跟醫生講的"並不是醫生判斷兩年前就開始疼痛的,
那請問你不是推測的,你的"兩年前韌帶就受傷"是怎麼得知的。

後來理賠人員一再強調"回推法",他說,你膝蓋痛,去給醫生診斷,
那醫生診斷出來就是韌帶斷裂阿,而你是在兩年前開始痛的,
所以這就是證據,證明你兩年前韌帶就受傷了。

因為他一再強調"回推法"是合理的,也一再強調這不是"推測",
因此,我就說,那你是不是可以把證據出示給我看,
證明這不是推測的,且我強調"舉證應該是貴公司的責任",
"我要看醫生診斷說我兩年前韌帶就斷掉"的證明,
不是你用回推法"推測"出來的結果,
畢竟你我都不是醫生,保險理不理賠應當看醫生的病歷來判斷,才合理。

他沉默了一下,他說他拿不出來,

我說,好,我就等你這句話,你們有錄音對吧??告示牌就貼在牆上,
他很神奇地回答我.....這...我也不清楚耶,不知道有沒有開,
我就回她,沒開,那你們牌子掛假的嗎??
(實際上這時候我說話有點不客氣了,因為從剛開始,
他就用很不耐,態度有點差的語氣一再聲明回推法不是推測,是有證據的)

聽我說完了這段話之後,他的態度有點好轉,但是顯然我們雙方依舊堅持己見,
後來我把三子父大大那段說給她聽,他就說,先生,你的意見我們理解了,
我會轉達給上司,請上司判斷,我就問他,這件案子拖到現在已經四個月了,
那請問你可以給我一個期限嗎,他說他盡快......
會拖這麼久的原因是"年假"跟"申請病歷所需時間"。

我真的很想回她,既然已經拖這麼久了,那公司不是更應該積極處理嗎??
可以主動找我商談,說明為何拒賠,
為何從一開始到現在,四個月了,每次進度都是我親自詢問,
而每次詢問的結果都是還在上簽,公司到底有沒有重視過我這個保戶??
P.S.我大概一個月問一次........

後來想說日後還會接觸,這段話當然也就吞下來了,
我想還會有後續吧,希望他們下次可以找一個可以作主的跟我談,
不要老是用"還要上簽上簽上簽"這種理由來敷衍我.....
公司真的很大間,上簽了四個月還再簽......

三子父 wrote:
我已經把示範版本給...(恕刪)

Janice516899 wrote:
我也想知道~哪一家...(恕刪)
是的,我有跟理賠人員提到,我受傷後一兩個月就又開始運動了,
我怎麼會知道我韌帶有沒有斷,而且我通常一個禮拜都會打一兩次籃球,
籃球是激烈碰撞的運動,我怎麼會知道我韌帶是甚麼時候斷的,

此外我舉了一個例子給理賠人員聽 :

去年達比修有就因右手肘發炎而錯過球季最後階段的比賽,經過整個冬天的休息與復健,
他今年春訓健康報到。但首戰賽前牛棚他就覺得右手三頭肌緊繃,
最終這場比賽只投了12球就提前退場,
而賽後檢查意外發現他手肘韌帶有問題。

那麼請問他的韌帶斷裂跟他手肘發炎有絕對的關係嗎??
如果患部不適,發炎,肌肉緊繃,就可以進一步推斷成韌帶斷裂,
如果這兩者有"肯定"的因果關係,那依大聯盟對投手的呵護,
依達比修有的身價,怎麼可能放著讓這種事情發生??

該隊又為何會讓他"健康報到",為何會"意外"發現"手肘韌帶有問題",

至於通融理賠我的業務說會幫我爭取,
我跟他說,不用了,如果判定不賠就不要賠了,
不是我該拿的錢我也不想拿,真的不行,就給法官處理吧,
如果法官要我接受通融理賠,到時候再說了......

jeremych04 wrote:
三子父真得很熱心~...(恕刪)

Janice516899 wrote:
我也想知道~哪一家...(恕刪)
既然是保險公司說2年前就有問題
那就請保險公司拿出證據
例如醫師的診斷證明
不然照契約賠償
保險公司收錢很快
理賠很囉嗦
膝韌帶有四條。您至少也說明是哪條韌帶斷裂?

ethan hunter wrote:
首先,很感謝各位大...(恕刪)

ethan hunter wrote:
真的很感謝三子父大...(恕刪)

聽那個業務員在放屁 你還當他是朋友 他是把你當乞丐嗎?
我常跟客戶說 該賠就賠,不該賠的 你自己去跟保險公司要 沒甚麼叫做融通理賠 又不是乞丐還要向他要飯喔?!
話說回來 山商對你夠好的了 四個月算快的 你應該讓它慢慢辦
雖然我沒看過你的保單,不過你的保單的最後第三條 一定是寫著 理賠需要在15日完成 保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者,應給付遲延利息年利一分。(並可見於保險法 15條) 年息10% 對你太好了 請他慢慢辦吧!

我不懂甚麼醫療專業 保險也不算老道 說來慚愧 我甚麼也不懂 但是該給客戶的 我會請各家保險公司別亂了
客戶拿到手的是他該得的 上次那個案例 那位大姊說要請我吃便當也還沒請 哈哈 其實要也是我出錢啦
可能是我比較不缺錢 我從來不會去招攬生意 多餘的時間 我會去讀點書 所有的客戶都是大家介紹的
我覺得這樣才有點尊嚴吧 不然作保險是會被人很瞧不起的 唉

言歸正傳
恭喜 ethan hunter大大 踏出了第一步 再來第二步就是成功了
首先我要說一下 理賠員薪水沒多少 所以 我會跟他們慢慢說 大家不要針鋒相對 這樣比較好談
辯論書上曾經說 要反駁別人的錯誤 必須先稱讚他人 再以他的論點 讓他自己說出錯誤之所在

下次你們再談 他一定會再提"反推法" 因為他們薪水不高 請的人很多都不是保險畢業的
誠如我之前說的他們重視的是經驗法則 我相信他靠這招就擊敗很多人了
所以 他一定會再拿出來用....
所以下次見面 心平氣和地說
小姐 我回去想想 你說的"反推法"好有道理 比方說 我們隔壁的有一位朋友
三年前一直在咳嗽 最近去檢查 醫生說他是肺癌 大概已經三年了 所以 他三年前的咳嗽應該是肺癌的前兆吧?
(理賠員這時心裡應該想的不知道該不該反駁你 如果反駁了 你就跳下個狀況)
還有 我鄰居有人十年前 也曾經心痛 十年後心肌梗塞死了 太可惜了他如果十年前剛發作時後趕緊治療 不就可以救回一命(要很誠懇地發問)
這時候 理賠員大概已經受不了這個笨學生了 就會回說 心肌梗塞的原因有很多....或是說 十年前應該不會拖這麼久
(這時候沒關係 你就讓他發表高論 慢慢聽 反正他再也沒機會說話了)
小姐 你認識多拉A夢嗎?
(這時候他會愣住了)
你說:你既然不認識多拉A夢 你去哪裡借時光機回去看我兩年前的樣子?
何況你自己都知道反推法不是百分之百都正確的 那你怎麼那麼肯定我那時候是甚麼病症造成的?
我這兩天想了一想 我想到了我後來膝蓋又痛一次 是因為被蚊子叮到 請問被蚊子叮會痛 那麼膝蓋痛的原因有可能是蚊子叮嗎?
有可能 也可能不是吧?
(這時候 你就看著她的微笑吧)
如果理賠金額下來了 你再提醒她保險法第15條(一定要下來了再跟他求償)
年息10%喔 很高喔

ethan hunter wrote:
首先,很感謝各位大...(恕刪)
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