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醫療險問題:同一次住院手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時?

以射頻(radiofrequency, RF)方式開刀作肥厚性鼻息肉切除,以及舌根過大之縮小術這兩個部位的手術.

請問這樣能申請兩個手術給付,或只能選一個申請?
我的保險,手術條款是這樣寫的:
======================================
第十三條
被保險人依本契約條款第五條之約定而住院接受手術治療時,本公司另依「住院保險金日額」之二十倍乘以「手
術名稱及費用表」(如附件二)所載比率給付「住院手術費用保險金」。
前項非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術,則不予給付「住院手術費用保險金」。
被保險人於每次住院期間接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算。但於每次住院期間同一部
位接受兩次或兩次以上手術時,或同一次手術,手術二項或二項以上器官時,本公司僅給付手術名稱及費用表
中所載百分率最高一項。但每次住院期間各項手術費用保險金之總和,最高以「住院保險金日額」的六十倍為
限。
被保險人所接受的手術,若不在附表「手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表
內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。

================================================
以下這句是重點,但是解釋起來有疑問:

但同一次住院手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按「手術項目給付比率表」中所載較高比率項目,計算給付金額。,按「手術項目給付比率表」中所載較高比率項目,計算給付金額。

請問這應該如何解釋?
2014-08-30 23:13 發佈
應該是以這個
被保險人於每次住院期間接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算。
因為
以射頻(radiofrequency, RF)方式開刀作肥厚性鼻息肉切除,以及舌根過大之縮小術這"兩個"部位的手術.
所以應該是兩個部位
分別計算之
如果是同一部位的話超過14天的話也可以理賠


可是這是算在同一場手術中進行的
所以應該是兩者中
賠付金額較高的那項來做計算吧??

和風抹茶 wrote:
應該是以這個
被保險...(恕刪)
yessa32 wrote:
可是這是算在同一場手...(恕刪)


我再問問
AMY790505 wrote:
但同一次住院手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按「手術項目給付比率表」中所載較高比率項目,計算給付金額。


我想你的疑問就像是我的案例中0.65的選擇
我做了鼻中隔和射頻,它的理賠金額就是醫院開給我的收據總額,我是看不懂它是怎麼算的,例如: 醫院收據上是收兩天病房的錢




yessa32 wrote:
可是這是算在同一場手...(恕刪)

覺得問題有點困難XD
因為不知道是哪家保險公司的
可能會因保險公司解讀有所不同
建議直接打客服問理賠比較快@@!!



AMY790505 wrote:
以射頻(radiof...(恕刪)


依照條款內容,應該是僅能擇高理賠。

按「手術項目給付比率表」中所載較高比率項目,計算給付金額。請問這應該如何解釋?

在同一次手術中進行兩項手術,保險公司給付比例高的那一項手術費。


Nuke worker wrote:
理賠金額就是醫院開給我的收據總額


這是實支實付,理賠金額本來就是依照收據自費金額理賠。


由理賠明細來看:

1. 病房費部份:

板大是4/14入院,4/16出院,醫院計費為兩天病房費,
保險公司算法則是理賠三天病房費(14&15&16三天)

2.手術費部份:

4/14當天施行手術,手術理賠倍數為0.65倍(較高者),

理賠上限 20*日額*0.65 = 20*2400*0.65 = 31,200 元

你的手術自費金額應該是 16,000 元

16,000 < 31,200 ,保險公司理賠 16,000 元。

3. 自費項目(手術雜費或材料費)

由理賠明細看來自費 9,565元(這金額要看收據內容),
所以保險公司理賠這個數字。


以上。


實支實付是以填補損害缺口為理賠原則,大部份的情況理賠金額與自費金額差不多是正常的情形。


ph1ph2 wrote:
4/14當天施行手術,手術理賠倍數為0.65倍(較高者),

理賠上限 20*日額*0.65 = 20*2400*0.65 = 31,200 元

你的手術自費金額應該是 16,000 元

16,000 < 31,200 ,保險公司理賠 16,000 元。



收據上的手術自費金額是 16,000 元,還有病房自費7,200元(3600x2天),沒錯!
雜費的數字就湊不出來了






Nuke worker wrote:
收據上的手術自費金額...病房自費7,200元(3600x2天)(恕刪)



病房費是 2400*3 = 7200 ,所以理賠明細才會寫 3日。

雜費不用湊,純粹看收據自費項目。


沒有收據,沒有正確答案。

如果板大願意提供收據內容會更好。
還沒開,還在計畫.

我後來問醫生,RF開縮舌根,必須要5次.因此我可能會用門診方式做算了.RF是自費的,也無法用健保住院.

這樣的話,不曉得這五次是可以分別申請門診手術費,還是只算一個手術?

我是保誠的醫療險,還有實支實付附約.
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